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The Lancet | 高复发风险的早期乳腺癌人群治疗有了新选择

2023年06月29日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

全乳放疗后的“瘤床”（即肿瘤被切除的区域）加强放疗可提高局部癌症控制率，但会增加患者就诊次数，并且可能会增加乳房的硬度。IMPORT HIGH测试了瘤床同步加强放疗（即全乳放疗和瘤床加强放疗同步进行）与序贯加强放疗（即全乳放疗后再进行瘤床加强放疗）的效果，旨在找到一种治疗方案，既能减少治疗持续时间，又能保持良好的局部控制效果和相似或更低的毒性反应。

近期，国际著名医学期刊《柳叶刀》（IF=202.731）在线发表了IMPORT HIGH研究的最新结果，研究结果表明，相较于序贯加强放疗，同步加强放疗在控制同侧乳腺复发(IBTR)方面显示出一定的有效性和安全性^[1]。

病理乳腺标本和临床研究的数据表明，大多数IBTR的部位靠近肿瘤原始切除的部位-瘤床^[2-4]。保乳手术后行全乳放疗联合或不联合瘤床加强治疗的随机试验表明，加强治疗可使乳腺肿瘤复发的风险降低一半^[5,6]。

尽管个体的加强治疗试验未显示出与单独全乳放疗相比的总生存期优势，但对需要行乳房切除术和全身治疗的患者而言，乳腺肿瘤复发是一项重要的生活事件，因此，研究人员一直致力于探寻减少乳腺肿瘤复发的措施。

基于先前英国乳腺放疗试验^[7,8]的结果，IMPORT HIGH采用了更新的放疗技术[如：调强放射治疗(IMRT) 和图像引导放射治疗(IGRT) ] 来应对加强放疗面临的挑战。使用IMRT，可以在整个乳房中调节剂量强度，以更好地反映复发的风险。每部分的剂量可以增加到瘤床，这被称为同步整合加量（SIB）。

IMPORT HIGH是迄今为止最大的测试剂量递增的SIB与标准的序贯加强放疗之间差异的随机试验。

方法

研究设计

IMPORT HIGH是一项多中心、Ⅲ期、非劣效性、开放标签、随机对照试验，旨在检测保乳手术后局部复发风险高于平均水平的早期乳腺癌女性接受剂量递增IMRT的安全性和有效性。招募对象来源于英国的39个放疗中心和37个转诊中心。

研究对象

纳入标准：年龄≥18岁；就诊时因浸润性腺癌T1-3，pN0-pN3a，M0接受保乳手术；显微镜下切缘清晰。

随机化分配

患者以1:1:1的比例被随机分配至对照组、试验组1和试验组2，其中，对照组接受全乳放疗（40Gy，分15次进行）+序贯光子瘤床加强放疗（16Gy，分8次进行）；试验组1接受全乳放疗（36Gy，分15次进行）+部分乳房放疗（40Gy，分15次进行）+同步光子瘤床加强放疗（48Gy，分15次进行）；试验组2接受全乳放疗（36Gy，分15次进行）+部分乳房放疗（40Gy，分15次进行）+同步光子瘤床加强放疗（53Gy，分15次进行）。未对患者和临床医生的治疗分配设盲。

Figure 1-Trial profile-试验概况.jpg

图1 试验概况

研究终点

本研究的主要研究终点是IBTR。次要研究终点包括局部肿瘤复发的位置、首次区域性复发的时间、远处复发、无病生存期和总生存期。与晚期不良事件相关的次要研究终点通过患者、影像学照片和临床医生进行评估。假设对照组的5年发生率为5%，非劣效性预先定义为试验组的绝对超额为3%或更低（双侧95%CI的上限）。

结果

研究对象基线特征

在2009年3月4日至2015年9月16日期间，本研究共招募了2617例患者。其中，871例患者被分配至对照组，874例患者被分配至测试组1，872例患者被分配至测试组2。中位加强临床靶区体积为13cm³（IQR: 7~22）。

表1 研究对象基线特征表1-1.png

（表1续表见下）

表1-2_已销1.png

三组的IBRT事件发生情况

在中位随访74个月间共发生了76例IBTR事件（对照组：20例，试验组1：21例，试验组2：35例）。对照组5年IBTR发生率为1.9% ( 95%CI: 1.2~3.1)，试验组1为2.0% ( 95%CI: 1.2~3.2)，试验组2为3.2% (95%CI: 2.2~4.7)。试验组1与对照组的估计绝对差异值为0.1% ( -0.8~ 1.7)，试验组2与对照组的估计绝对差异值为1.4% ( 0.03~3.8)。试验组1相对于对照组的置信上限表明48Gy的非劣效性。

表2 按治疗组列出的复发和死亡率表2-1_已销1.png

Figure 2--IBTR by treatment group-按治疗组列出的IBTR.jpg

图2 按治疗组列出的IBTR

不良事件发生情况

95.4% (2496/2617）的患者在随访1年或更长时间内进行了临床不良事件的评估。对照组临床医生报告的中度或明显乳房硬结5年累积发生率为11.5%，试验组1为10.6% ( P=0.40 vs 对照组)，试验组2为15.5% ( P=0.015 vs 对照组)。临床医生评估的其它不良事件情况见下表。

表3 按治疗组列出的2496例患者的临床医生评估的晚期不良反应表3_已销.png

在5年患者报告的中度或明显的乳房硬结方面，试验组1显著低于对照组( RR= 0.54; 95%CI : 0.38~0.78; P=0.001)，试验组2显著高于试验组1 ( RR=1.61; 95%CI : 1.10~2.35; P=0.008)。患者评估的其它不良事件情况见下表。

表4 对可获得5年问卷数据的708例患者按治疗组进行5年患者评估不良事件的横断面分析表4-1.png

（表4续表见下）

表4-2.png

结论

该试验显示，在复发风险较高的人群中，无论加强放疗的顺序如何，所有治疗组的5年IBTR发生率均低于预期的5%。本次研究并未发现剂量递增的获益。当加强放疗的靶区体积较小时，5年中度或明显不良事件发生率较低。 IMPORT HIGH研究表明，全乳放疗后同步加强放疗具有一定的安全性，并且有助于减少患者就诊次数。

原文链接：

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00619-0/fulltext

参考文献

[1] Coles CE, Haviland JS, Kirby AM, Griffin CL, Sydenham MA, Titley JC, Bhattacharya I, Brunt AM, Chan HYC, Donovan EM, Eaton DJ, Emson M, Hopwood P, Jefford ML, Lightowlers SV, Sawyer EJ, Syndikus I, Tsang YM, Twyman NI, Yarnold JR, Bliss JM; IMPORT Trial Management Group. Dose-escalated simultaneous integrated boost radiotherapy in early breast cancer (IMPORT HIGH): a multicentre, phase 3, non-inferiority, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2023 Jun 8:S0140-6736(23)00619-0. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00619-0. Epub ahead of print. PMID: 37302395.
[2] Faverly DR, Hendriks JH, Holland R. Breast carcinomas of limited extent: frequency, radiologic-pathologic characteristics, and surgical margin requirements. Cancer 2001; 91: 647–59.
[3] Welch HG, Black WC. Using autopsy series to estimate the disease “reservoir” for ductal carcinoma in situ of the breast: how much more breast cancer can we find? Ann Intern Med 1997; 127: 1023–28.
[4] Salvadori B, Marubini E, Miceli R, et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with conservative surgery. Br J Surg 1999; 86: 84–87.
[5] Bartelink H, Maingon P, Poortmans P, et al. Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breastconserving surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 47–56.
[6] Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al. Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997; 15: 963–68.
[7] START Trialists’ Group, Bentzen SM, Agrawal RK, et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet 2008; 371: 1098–107.
[8] START Trialists’ Group, Bentzen SM, Agrawal RK, et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet Oncol 2008; 9: 331–41.

责任编辑：肿瘤资讯-饶运双
排版编辑：肿瘤资讯-饶运双

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李景贺

深圳市龙华区人民医院 | 肿瘤内科

近期，国际著名医学期刊《柳叶刀》（IF=202.731）在线发表了IMPORT HIGH研究的最新结果，研究结果表明，相较于序贯加强放疗，同步加强放疗在控制同侧乳腺复发(IBTR)方面显示出一定的有效性和安全性[1]。

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万军鸽

叶县人民医院 | 血液肿瘤科

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邵宜

天津医科大学总医院 | 肿瘤内科

同步加强放疗在控制同侧乳腺复发(IBTR)方面显示出一定的有效性。