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【探界·光辉抉泽】保膀胱人文故事 | 为了保住那道不灭的“胱”

2023年06月09日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

膀胱，是储存尿液的器官，膀胱切除后，很多患者都需要尿流改道，对生活造成极大的影响。每个膀胱肿瘤患者都会关心同一个话题：能不能保留自己的膀胱。对于浸润性的高级别尿路上皮乳头状癌，能否保住膀胱并不是一个容易得出结论的问题。今天，听听温州医科大学附属第一医院林琦教授分享，一名70岁高龄患者的故事。

林琦

主治医生、博士

温州医科大学附属第一医院、主治医生、博士

瘦小的身影里，是高大的自尊心

“我180cm，130斤，已经很瘦很瘦了，”林琦医生描述初次见到刘大爷的样子，“但是他比我还要瘦。”

刘大爷看起来大约160cm的身高，精干，但坐在凳子上更显得瘦小，一言不发，向下撇着嘴，深陷的眼窝里是一双布满血丝的眼睛——这是他于2020年10月20日，拿到“首先考虑Ca”的CT报告后的反应。此前，他被接近一个月的血尿折磨得疲惫不堪。

他身旁是与他身材形成鲜明对比的儿子，儿子腋下夹着一小沓报告单，父子俩对视着，半晌刘大爷才张口，说道：“不做手术，我不要切尿泡（膀胱）。”

“我宁愿死也要保住我的膀胱。”

一个月后，林琦医生对刘大爷实施了TURBT，病理可见浸润性高级别尿路上皮乳头状癌，浸润至肌层，但肿瘤基底未见癌。接下来，治疗的抉择进入了分歧，究竟是采取根治性手术，还是保留膀胱治疗呢？

其实对于大多数患者来说，他们根本“看不见”第一个选项。“泌尿外科接诊的几乎每一个膀胱肿瘤患者，都会告诉我们他们要保膀胱，因为能否保留膀胱，对患者的生活质量影响太大了，”林琦医生这样描述道，“甚至有的人说，我宁愿死也要保住我的膀胱。”无论采取怎样的术式，膀胱切除都会导致一定程度的生活质量下降，对于很多患者来说，这都是无法忍受的。

对于刘大爷来说，选项也只有一个，那就是保膀胱治疗。于是压力来到了医生们头上，林琦医生坦言：“到底能不能保留成功？保膀胱治疗会不会导致肿瘤进展？会不会影响患者预后？这都是我们要考虑的问题。”

NGS检测带来惊喜

免疫治疗帮助老刘保住膀胱

12月8日，NGS检测传来喜讯，刘大爷肿瘤的PD-L1免疫组化结果为PD-L1 TPS 15%，CPS 20，可以尝试近两年来较为创新的免疫治疗方案。于是，经过各方考量，并结合既往成功经验，林琦医生为刘大爷制定了保留膀胱综合治疗方案：替雷利珠单抗+吉西他滨+顺铂的治疗。

“标准的保膀胱治疗方案是TMT三联疗法，再结合最大程度的TURBT，但对于膀胱这样的空腔脏器，放疗的靶区勾画存在困难，如果未能通过三联治疗达到很好的降期，后续手术的开展将会遇到很大困难，”林琦医生表示，“考虑到患者的PD-L1表达较高，结合循证医学证据，我们可以尝试免疫治疗，于是在与患者充分沟通后，最终敲定了免疫联合化疗的方案。”

2021年1月17日开始，刘大爷开始了他的保膀胱治疗。治疗全程很顺利，直至2021年4月，拟行TURBT手术入院前，刘大爷因肾上腺皮质功能减退而接受对症支持治疗，手术暂缓，但随后的复查中，无论是影像学手段还是脱落细胞学检查都得到了阴性结果，电切病理切片也没有发现肿瘤残余。倔强的刘大爷取得了近乎pCR的疗效。

免疫联合化疗方案疗效喜人，刘大爷的膀胱保住了，治疗达到了pCR的疗效，这下子他向下撇的嘴终于翘起来了，碎碎念着：“不用切了，不用切了。”

据林琦医生描述，在后续随访中，刘大爷的检查结果都很积极，刘大爷的膀胱功能保留得很好，排尿任何受到任何影响，在家中已经能进行简单的劳动了。

林琦医生表示：“我比较谨慎，我要求患者在治疗后的1~2年内保持每3个月一次的随访，之后再改为每半年一次，我们希望患者在保持良好生活质量的同时，也要将肿瘤复发的苗头扼杀在摇篮中。在临床一线这么些年，几乎每位患者都是带着保膀胱的需求来的，但能否保膀胱成功，也得看每位患者对于治疗的反应。对于刘大爷，原本考虑到他年龄较大，我们的预期并没有这么积极，没想到却取得了这么好的效果。目前已经保持了接近3年了，这令我们感到非常欣慰”

每位膀胱肿瘤患者都有强烈的保膀胱意愿，但是保膀胱治疗的开展也需要满足条件。刘大爷肿瘤处于T2期，没有肾积水，尿路上皮癌未合并尿道侵犯，从各项指标上都符合开展保膀胱治疗的条件，结合创新的免疫联合化疗方案，终于成功保住了膀胱。免疫治疗的出现为更多患者带来了保膀胱的机会，其良好的安全性也使得更多患者愿意尝试这种创新治疗方法，并从中获益。

病例点评

陈伟

医学博士主任医师副教授硕士生导师

温州医科大学附属第一医院泌尿外科
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专委会委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会精准学组委员
浙江省医师协会泌尿男生殖系肿瘤专委会常务委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员
浙江省泌尿外科学会微创学组委员
温州市医学会微创外科学分会泌尿外科学组委员
2020年浙江省医坛新秀
主持与参与多项省部级课题及市级课题。负责并参与6项国际多中心3期药物临床试验，发表SCI论文7篇，总影响因子48分。

专家点评

本病例是一个肌层浸润性膀胱癌，国内外指南推荐的MIBC标准治疗之一是新辅助化疗后行根治性膀胱切除术（RC）+盆腔淋巴结清扫术。而根据中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识建议：保膀胱治疗的患者选择需要综合考虑患者因素及肿瘤因素。患者因素方面该患者明确拒绝膀胱全切术，家庭经济状况好、依从性佳。而肿瘤因素是肿瘤分期为T2期、无原位癌、并且CPS=20，提示免疫联合化疗可能给患者带来获益。那么经过4个周期GC方案化疗联合免疫治疗之后，患者达到了pCR。随访至今，已3年未复发，成功实现了保膀胱，令人欣慰。免疫治疗的出现，给患者保膀胱提供了更多的选择空间。但是该病例也出现了肾上腺皮质功能不可逆损伤的情况，这也提示我们在使用免疫治疗过程中需要做好基线评估、用药全程密切随访，使不良反应可防可控。

责任编辑：肿瘤资讯-CY
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ