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姜尔烈教授：急性髓系白血病的移植治疗需要注重分层管理

2023年05月19日

来源：肿瘤资讯

2023年5月13日～14日，由天津市血液与再生医学学会主办，中国医学科学院血液病医院、实验血液学国家重点实验室、中国医学科学院血液病基因治疗重点实验室、《中华血液学杂志》杂志社、Global Medical Genetics编辑部、天津市血液病基因治疗研究重点实验室、天津医大期刊发行有限公司、天津市生物医学工程学会协办的血液与再生医学论坛如期举行。在本次会议上，急性髓系白血病的移植问题成为会议热议的话题。众所周知，急性髓系白血病是一种异质性的克隆性恶性血液系统疾病，造血干细胞移植是治愈该病的主要治疗方法，但是，移植前的预处理方案、移植治疗的时机／方法以及移植后的复发的预防，都存在着诸多尚存争议的问题。会后，【肿瘤资讯】特邀中国医学科学院血液病医院姜尔烈教授分享观点与见解。

姜尔烈

医学博士，主任医师，博士生导师

中国医学科学院血液病医院干细胞移植中心主任
中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组副组长
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员，造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长
中国医疗保健国际交流促进会血液学分会委员
中国老年医学会血液学分会移植感染学术工作委员会委员
天津市抗衰老学会血液病学专业委员会常务委员
天津市医学会、中西医结合学会血液学分会委员
天津市医学会器官移植学分会委员
天津市医师协会血液内科医师分会委员
《中华血液学杂志》《中国感染控制杂志》《中国综合临床》编委

AML的移植治疗根据患者的危险度和MRD变化决定

姜尔烈教授：急性髓系白血病（AML）的移植方式和移植时机，主要是根据两个方面的情况：其一是患者危险度的分层情况；其二是患者在初始诱导化疗以及巩固治疗之后的微小残留病（MRD）的变化情况。目前，化疗能够给70%预后良好的低危患者带来治愈。因此，此类患者在获得完全缓解（CR）之后，尤其是在疾病早期获得MRD阴性之后，不需要再予移植，或可以考虑接受自体造血干细胞移植。至于中危组的患者，则是根据患者MRD的变化情况，决定移植的治疗方式。

根据目前国内外的回顾性以及前瞻性临床研究结果可知，中危组的患者在进行一个疗程的巩固治疗之后，若是获得了MRD阴性，则这类患者进行自体移植会获得较为确切的的疗效，而且，患者的生活质量较好，复发几率较低。中危组的患者在诱导缓解获得MRD阴性之后，主要根据患者诱导及巩固化疗后MRD的变化，例如：下降的幅度，决定患者在获得CR之后，究竟采取自体移植还是异基因移植。至于高危组的患者，即使是在早期获得了MRD阴性，进行自体移植以及化疗的复发几率也超过了50%。因此，对于高危组的患者建议进行异基因造血干细胞移植，这是此类患者获得治愈的唯一移植治疗方式。

AML预处理方案的强度，也应根据患者危险度分层灵活制定

姜尔烈教授：AML的预处理究竟是使用TBI还是非TBI方案（即BUCY方案）颇受学界关注。早在2015年左右发表在Journal clinical oncology上的一篇临床研究对于该问题进行了回答。对于绝大多数AML患者而言，TBI和非TBI方案带给患者的预后差异并不显著，然而，由于TBI方案给患者带来较高的第二肿瘤发病率。因此，对于AML的患者的预处理，BUCY方案是经典方案。当然，BUCY方案也具备一定的局限性，该方案所诱发的肝静脉闭塞病（VOD）的发生率较高、黏膜炎的程度较重。因此，国内外都在进行BUCY方案的改良，以期降低AML复发率以及减少预处理所致的不良反应。在改良的具体方向上，其一是进行了预处理强度的调整，在2000年前后较为盛行的是进行非亲髓的预处理，然而，临床发现非亲髓预处理的AML复发几率较高。后来，又更换为了降低强度的亲髓预处理。这在一定程度上降低了预处理的毒性和移植相关的死亡率，同时，亦能有效控制AML的复发。对于BUCY方案的改良，是在BUCY的基础上，降低白硝铵和环磷酰胺的剂量，同时，增加部分没有交叉毒性，同时有较强抗白血病作用的药物，例如：双达或是氟达拉滨替代环磷酰胺等。如此可以起到降低毒性，同时减少AML复发的目的。值得注意的是预处理的强度还是需要根据AML的危险度进行分层，对于高危的复发风险较高的患者，还是倾向于选择标准亲髓或者是相比标准亲髓更强的预处理方案。

多管齐下，降低AML高危复发风险患者移植后复发风险

姜尔烈教授：对于具有高危复发风险的AML患者，在治疗时候一定要做到三个方面，其一是预处理的强度要足够，药物组成要合理；其二是移植前尽可能的降低患者白血病细胞的负荷，例如：对于MRD阳性的患者，需要尽可能的让其转阴；对于未获得血液学缓解的患者，争取获得血液学缓解。众所周知，传统的化疗方式对于具有高危复发风险的AML患者的治疗难度较大。相当比例的患者，在进行标准化疗两、三个疗程之后，没有获得血液学缓解或是MRD未转阴。既往对于此类患者建议直接进行异基因造血干细胞移植，但是，近年来随着靶向药物、表观遗传学调控药物的出现，给此类患者的治疗带来新的治疗选择。即在标准化疗无效的情况下，还可以采取新药的单药或组合进行进一步的挽救治疗。通过1～2个疗程的尝试，使得未获缓解或MRD未转阴的患者获得病情的缓解或MRD转阴，以提升移植的疗效。此外，还有研究者进行了体外药敏和辅助治疗的诸多尝试，尚有待研究结果的公布；其三，对于在移植前未能将白细胞负荷降低的患者，除了通过预处理减少白血病细胞之外，还可以通过移植后的维持治疗，降低患者血液学复发的概率。移植后的维持治疗也是近年来领域内的研究热点，不过，究竟采用哪种维持治疗方案还需要进一步探索。目前采用的较多的就是特异性的靶向药以及泛靶点的靶向药，例如：BCL-2抑制剂、SO1抑制剂、去甲基化药物等。这些药物的单药或联合治疗，都能将高危患者的移植后复发几率降低到最低水平。

责任编辑：Amiee
排版编辑：xiaodong

2023年05月21日

陈州华

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2023年05月20日

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好好学习，天天向上！

2023年05月20日

李原

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