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再放e彩 | 最新综述解读：肿瘤电场治疗联合同步放疗治疗胶质母细胞瘤研究进展

2023年05月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乔俏

中国医科大学附属第一医院，放射治疗科副主任
教授硕士生导师，曾在美国斯坦福大学放疗中心和威斯康星医学院放疗中心学习访问
中华医学会放射肿瘤治疗学分会青年学组副组长
中国医师协会肿瘤治疗学分会青年委员会副主任委员
中国抗癌协会放射肿瘤治疗学分会委员
中国临床肿瘤学会鼻咽癌专委会委员
中国抗癌协会鼻咽癌专委会委员
中国抗癌协会胶质瘤专委会委员
辽宁省医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员
辽宁省抗癌协会放射肿瘤治疗专业委员会常务委员
《中华肿瘤防治杂志》青年编委
《辽宁医学杂志》编委

TTFields同步放疗的意义及理论基础

TTFields是一种多重机制共同作用的物理疗法，其中一种重要的机制便是延迟DNA损伤修复和增加DNA复制压力，从而延迟放射治疗造成的DNA损伤修复，增敏放射治疗，与之产生协同效应。体外研究发现：
① TTFields和放疗，两者使用的时间间隔越短，DNA损伤增加的现象就越明显；
② TTFields与放疗联合使用时，能够下调BRAC1信号通路并减少DNA双链断裂的损伤修复，从而增加DNA复制难度。
EF-14研究显示，TTFields的治疗总时长对患者的生存获益影响显著，二者呈正相关。在临床实践中，GBM患者很容易在治疗期间出现疾病进展导致现有治疗中断，限制了TTFields治疗疗效的进一步提升。而在疾病更早期阶段使用TTFields可以延长总治疗时长，从而使GBM患者生存获益。

TTFields同步放疗的临床探索

影响TTFields与放疗能否同步使用的最核心问题是TTFields贴片对放疗剂量的影响。对此，国内外学者进行了多种探索。当前多项研究数据表明，总体而言，TTFields贴片对靶区的放疗剂量分布影响较小，通常衰减在0.5%~2%之间，但对贴片下方皮肤则增加了放疗剂量。TTFields治疗最常见的不良反应为头皮不良反应，故当TTFields同步放疗时，应对头皮剂量给予限制。

目前国外研究一般有两种TTFields同步放疗的策略：一是放疗时将贴片取下，二是放疗时仍佩戴贴片。

放疗时取下贴片：虽然避免了TTFields贴片本身对放疗的影响，但在临床实践中，重新贴敷贴片需约1h，且贴片不可重复使用，放疗中如每天更换新贴片，不仅增加了患者的头皮刺激，而且显著增加了患者的经济负担。
放疗时保留贴片：主要优势为不增加患者经济负担，但会影响原有的放疗流程。因贴片本身具有一定的体积，Miller等在研究中采用了一片类似体积的低密度乳胶海绵贴放于放疗面罩的内侧，还将枕骨大孔以上距皮肤表面5 mm的区域定义为头皮保护区域。此外，Nour等研究了如何利用TTFields贴片布局的变化来降低患者的头皮放疗剂量，发现通过放疗期间贴片位置的变化可以减少1/3的头皮表面剂量和皮肤不良事件。

TTFields同步放疗面临的问题

虽然一些小样本临床试验初步验证了TTFields同步放疗在GBM治疗中的安全性和可行性，但这种方案仍未经过大样本随机对照临床试验的证实。目前扩大样本量的III期临床试验TRIDENT研究(EF‐32，NCT04471844)正在开展中，预计完成时间为2026年8月；
TTFields同步放疗存在如前文中提到的技术难点，故在临床实践中，研究者应有一套合理的解决方案；
针对TTFields同步放疗诱发的皮肤不良事件预防/管理，目前尚缺乏专家指导建议。

TTFields同步放疗的实际操作建议

患者选择
一般状态较好(KPS≥70分)，预期生存时间≥3个月，能够耐受TTFields同步放疗过程的新诊断GBM患者，可考虑使用；
制订放疗计划阶段，不建议佩戴贴片进行定位扫描、靶区勾画和制订计划。
① 在制订放疗计划前，建议提前将患者头发剃除，便于后续TTFields同步放疗的进行；
② 若采用佩戴TTFields贴片同步放疗，可考虑定位扫描时在放疗面罩下增加一层约5mm的低密度海绵，用于模拟贴片所占据的空间；
③ 制订放疗计划时不需考虑TTFields贴片对于靶区放疗剂量的影响，但需要定义并勾画头皮区域，作为保护器官进行剂量限制，具体剂量建议为D_20cm³<50 Gy、D_30cm³<40 Gy、D_mean<20 Gy；
④ 为控制头皮放疗剂量，建议采用VMAT放疗技术；
⑤ 目前暂无文献支持美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)与欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)放疗靶区勾画存在显著生存差异；
⑥ 在定位扫描或放疗时应将TTFields设备关闭，并与贴片进行分离，待定位扫描或放疗结束后，立即连接贴片及设备，以确保TTFields治疗的连续性。
放疗时可根据患者具体情况选择佩戴和不佩戴贴片的策略，目前暂无证据证实两者存在疗效上的差异。
① 放疗时若选择不佩戴贴片，应在每次放疗前将贴片摘除，并在放疗结束后尽快将新贴片贴回患者头部，以缩短TTFields治疗的中断时间。若选择放疗时佩戴贴片，则建议继续保留制订放疗计划时放置于面罩下方的低密度海绵，以增加患者在放疗过程中的舒适度；
② 建议采用图像引导放疗(IGRT)技术，以控制每次更换贴片后产生的位移。若不采用IGRT技术，则建议在靶区勾画时将PTV进行适当地外扩。
TTFields同步放疗期间，应预防并管理患者头部皮肤的不良反应。
① 每3~4天剃头并更换TTFields贴片，避免在更换贴片时出现头皮损伤，使用无刺激洗发水，并保持头部温度，避免贴片下方过热；
② 若患者出现头皮不良反应，可适当采用外用药物如激素软膏、抗生素软膏等控制；
③ 可使用霜剂或洗剂，避免使用油剂；
④ 每次更换贴片时，予以贴片位置一个小范围的移位(2 cm)，待下一次更换贴片时再将贴片移动回原位置，以此使贴片下方的头皮获得充分休息，减少头皮不良反应。

小结

对于TTFields同步放疗模式，尽管小样本临床研究已有探索，但仍未经大样本随机临床对照试验证实，目前还不宜将其作为新诊断GBM患者的临床标准治疗方案。但作为可选择的治疗方案，在医患双方充分权衡利弊，可推荐应用于部分合适的患者；获得相关伦理机构批准并签署知情同意书的情况下，可应用于相关临床试验。

参考文献

《肿瘤电场治疗联合同步放疗治疗胶质母细胞瘤研究进展》，中华放射肿瘤学杂志，2023年4月第32卷第4期，Chin J Radiat Oncol, April 2023, Vol. 32, No. 4

责任编辑：肿瘤资讯-Hedy
排版编辑：肿瘤资讯-CYX