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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第二十七期局晚期三阳性乳腺癌一波三折的诊疗之路

2023年05月16日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2023年5月9日17:00，良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第二十七期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平，为难治性乳腺癌患者献计献策。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期精品云课堂名家齐聚，特邀中国人民解放军总医院王建东教授担任特邀顾问，贵州医科大学附属医院刘蜀教授、空军军医大学第一附属医院张聚良教授、中国医科大学附属第四医院温健教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院赵姗姗博士分享了一则三阳性局部晚期乳腺癌的诊疗病例。

病例资料

基本情况：

患者女，51岁，已绝经。2022年2月9日行左乳肿物及左腋窝淋巴结穿刺活检术、左锁骨上淋巴结的穿刺细胞学检查，结果提示左乳肿物为非特殊型浸润性乳腺癌，左腋窝淋巴结考虑乳腺癌转移，左锁骨上淋巴结穿刺细胞学提示乳腺癌转移。免疫组化结果：ER（95%中等强度+），PR（5%弱+），HER2（2+），Ki-67（60%，+），FISH检测阳性。

影像学检查：

全身CT可见左乳腺2.7*2.0cm肿物；左腋窝淋巴结多发淋巴结转移，最大1.7*1.3cm；左锁骨上淋巴结肿大，最大1.3*1.0cm；左侧内乳淋巴结肿大，最大0.7*0.6cm。

全身骨显像提示左侧第4肋骨骨质密度略增高，伴有核素浓聚，考虑骨转移可能。CT检查未见第4肋骨有明确骨转移征象，仅提示骨质密度不均匀。为明确骨病灶情况，对肋骨病灶进行穿刺活检，但是由于穿刺部位困难，只进行了穿刺细胞学检查，细胞学结果提示不排除乳腺癌转移。

诊断：

左乳腺癌cT2N3Mx，左腋窝淋巴结转移，左锁骨上淋巴结转移，左内乳淋巴结转移，骨转移？

治疗：

给予THP（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、多西他赛）治疗，8周期后乳腺病灶缩小至1.8*1.7 cm，左腋窝淋巴结缩小至0.8*0.7cm，左侧锁骨上淋巴结缩小至0.8*0.7cm，左侧内乳淋巴结缩小至0.3*0.2cm，疗效评价为PR。骨病灶无任何变化。

THP治疗后CT检查

考虑到患者肿瘤负荷相对较大且维持时间较短，将化疗改为内分泌治疗，给予曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、依西美坦维持治疗。维持4个周期后，患者病灶出现增大，乳腺肿物增大至2.6*2.0cm，左侧腋窝淋巴结增大至1.3*0.7cm，左侧锁骨上淋巴结和左侧内乳淋巴结较前无明显变化，骨病灶亦无变化，影像学检查仍然是提示骨密度不均。

双靶联合内分泌维持治疗4个周期后影像学检查

经MDT会诊，影像学专家对患者既往多次肋骨影像学检查进行对比发现，无论是在乳腺病灶好转或者是病情进展情况之下，肋骨病灶较前均无明显变化，所以认为肋骨病灶是良性病变，并非乳腺癌骨转移。因此，该患者为局部晚期进行新辅助治疗的乳腺癌患者。由于患者既往已经使用多西他赛化疗，后续治疗我们建议继续应用蒽环类药物来进行化疗，给予EC方案治疗4个周期。4周期后，患者乳腺病灶再次出现缩小至1.5*1.2cm，左腋窝淋巴结缩小至0.5*0.3cm，左侧锁骨上淋巴结缩小至0.5*0.3cm，内乳淋巴结较前无明显变化，骨病灶无明显变化。

EC治疗后乳腺病灶变化

EC治疗后腋窝淋巴结、左侧锁骨上淋巴结、内乳淋巴结变化

后行手术治疗，病理结果提示非特殊型浸润性乳腺癌2级，肿物大小1.3cm，MP分级3级，可见多处脉管内癌栓，未见确切神经侵犯，肿瘤内及周围可见少量淋巴细胞、浆细胞浸润，腋窝淋巴结可见癌转移（3/14）。

病理检查

问题讨论：

THP治疗8周期后疗效评价PR，是否可行原发灶手术治疗？
维持治疗4周期，疗效评价PD，目前是否可行原发灶手术治疗？
术后治疗方案如何选择？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节，刘蜀教授、张聚良教授、温健教授各自分享了对该病例的见解。

刘蜀教授：该患者腋窝、锁骨、锁骨上、内乳都有转移，但是否具有骨转移不明确。按照早期乳腺癌给予新辅助治疗8个周期后获得PR，个人可能会选择进行手术。因为如果是视为早期患者，新辅助治疗8个周期疗程已足够，是可以进行手术的。如果把该患者视为骨转移晚期患者，是否进行手术仍然存在争议。但对于单纯骨转移的患者，还是倾向于进行手术治疗。

患者双靶联合内分泌治疗后出现进展，此时不会考虑手术治疗，可能会对于全身治疗方案进行更换，继续在抗HER2治疗通路上，更换HER2靶向ADC药物，或者选择不同的化疗药物。

该患者最后明确无骨转移，而是局晚期患者，那么前面的治疗都可以称之为新辅助治疗。新辅助治疗疗程已经足够，手术治疗后有残留病灶，所以我建议选择TDM-1后续辅助治疗。

刘蜀教授

张聚良教授：该患者虽然病理学未确认是骨转移，但结合其病史、病期以及骨穿刺细胞学检查结果，骨转移可能性较大。采用THP方案之后不建议再补充化疗，后续可能会使用内分泌、双靶维持治疗。对于单纯骨转移的患者，手术治疗可改善生存、提高治疗信心。该患者8周期后是可以进行原发灶手术的。

该患者在双靶联合内分泌维持治疗4个周期后疗效不佳，属于维持治疗后进展，此时优先系统治疗。不建议更换化疗，更倾向于按照二线治疗选择，首选T-DXd，如果T-DXd不可及可考虑TKI联合卡培他滨或者TDM-1。

手术治疗后个人建议后续TDM-1治疗，如果药物不可及，倾向于内分泌联合大分子单抗联合TKI维持治疗。

张聚良教授

温健教授：该患者骨转移不明确，即使是骨转移也是寡转移，THP治疗8个周期疾病得到很好的控制，达到PR，是可以考虑手术治疗的。而且该患者三阳性，内分泌治疗如何使用，什么时候使用，在手术治疗可以得到一个很好的答案。

该患者双靶联合内分泌治疗后出现进展，个人建议进行穿刺活检，明确激素受体状态，进行相应的方案调整。靶向治疗方面，可以更换为TKI；内分泌治疗方面可以联合CDK4/6抑制剂。如果患者变成趋向于三阴状态，重拾化疗药物也未尝不可。

患者EC治疗4个周期，手术治疗是合适的。但是对于锁骨上病灶的评估，我认为还可以再进行一次活检，为后续治疗决策提供依据。内乳淋巴结后续需要放疗。

温健教授

名医点睛——王建东教授一锤定音

王建东教授：双靶联合化疗8个周期后是可以手术的。但考虑到后续治疗是否会更难的问题，我认为还可以再试一下靶向+内分泌治疗。在病灶还存在的情况下，加用内分泌治疗继续治疗一段时间，同时也可以观察怀疑骨转移的病灶情况。总的来说，手术不反对，但是如果可以还是再给患者一次全身治疗的机会。
患者经过靶向联合内分泌治疗效果不理想，此时手术治疗不是绝对不行，但是还是建议再进行一次穿刺活检。全身治疗方面，可以在靶向治疗方面考虑使用T-DXd或者TDM-1，但需要考量药物可及性问题以及患者经济状态。鉴于患者既往未使用蒽环治疗，还可以选择EC方案，但需要注意的是，如果EC联合双靶，心脏毒副反应患者是否能承受，如果不联合双靶，患者病情是否会出现失控。所以，还是建议再进行一次活检，不贸然进行手术。

患者手术后依然是三阳，因此后续还是需要靶向治疗，当然还要综合考量患者经济承受能力、药物可及性。对于锁骨上淋巴结及内乳淋巴结转移可以进行放疗。

王建东教授

本次云课堂以一例三阳性乳腺癌病例为引，从疾病分期、新辅助治疗、手术治疗等全方面讨论了该患者的疗效评价和后续治疗方案。相信本次课程也让大家对三阳性乳腺癌的规范诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong

李曼教授精品课程——“半月曼谈”第二十七期 局晚期三阳性乳腺癌一波三折的诊疗之路

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