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2023CSCO指南会｜赵快乐教授：根治、精准、术后，放疗使食管癌患者实现更优生存

2023年05月04日

来源：肿瘤资讯

食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，防控难度较大。近年来，随着放疗技术的发展，使得食管癌患者的预后得到改善，生活质量得以提升。值此2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会召开之际，【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院赵快乐教授分享新版食管癌CSCO指南在放疗治疗板块的更新内容。

专家简介

赵快乐

教授博士主任医师博士生导师

博士主任医师博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心胸部专科主任
中国抗癌协会食管癌专业委员会委员
上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员
《中华放射肿瘤学杂志》编辑委员会委员
中国抗癌协会肿瘤分期专业委员会委员

器官保留，新版CSCO指南强调根治性放疗价值

赵快乐教授：今年食管癌CSCO指南在放疗板块的更新并不多，其中最重要的更新点是强调了放疗特别是根治性放疗的价值。过去，对于可手术的食管癌，均采用放化疗后再进行手术治疗。新版CSCO指南本改为，可手术食管癌放化疗后效果好的患者，不需再手术，从而实现食管器官保留。随着大家对于患者生活质量的日益重视，使得器官保留也成为学界热议的话题。

食管作为一大重要消化道器官，其肿瘤切除手术范围通常较大，这将会对患者的生活质量造成严重不良影响。因此，多年前欧美国家就已经在进行“放化疗后是否需要进行挽救性手术”的探索研究。系列随机对照研究结果证实，放化疗后手术和不手术患者的疗效相差并不明显。对于放化疗后疗效满意的患者，可不进行手术而进行严密观察，如此可以让诸多患者的食管得以保留，进而提升其生活质量。

精确治疗，实现放射治疗高效低毒

赵快乐教授：基于CSCO指南主要是从宏观角度给予临床指导，因此对于放疗的具体细节着墨不多。实际上，放疗是一种对技术要求很高的治疗手段。近年来，随着设备的优化，诊断方法的迭代，对放疗范围、剂量、强度以及联合治疗方案的持续探索，使得食管癌放疗疗效得以提升。根据我们医院在美国最顶尖《临床肿瘤杂志》(J Clin Oncol)上发表的数据显示，对于病期较晚无法手术机会的患者，放化疗可以给患者带来高达43%的5年生存率，而在数十年前此类患者的5年生存率不足10%。对于更早期的T1期的食管癌患者，根据日本所报道的一项研究显示，根治性放化疗可以达到和手术一样的疗效，患者的5年生存率超过了80%。

在放疗取得卓越疗效的同时，我们也需要关注毒副反应。放疗是一把双刃剑，一方面可以杀伤肿瘤细胞，另一方面又可能产生副反应。在导致放疗毒副反应发生的因素之中，不当的靶区范围是放疗毒副反应发生的重要因素之一。过去采取的方法是预防性杀灭，这会导致更多脏器损伤，包括：放射性肺炎、放射性心脏病等。现在放射治疗范围的设置主要是依据肿瘤的大小进行设置，使靶区更为精确。目前，在前瞻性研究中发现，精确地缩小靶区范围后，减少了患者的心肺损伤及免疫状态受损。

既往普遍认为肿瘤是顺淋巴结转移，因此在传统的食管癌根治性放疗会对正常淋巴结也会进行较大范围的预防性照射。但是现在我们已经认识到淋巴结本身就是非常重要的免疫器官。淋巴结中的T细胞可以杀灭肿瘤细胞，但在过度照射之后，T细胞的活化受到影响反而导致疗效下降。现在学界也在探索放疗联合免疫治疗，其中免疫治疗依赖于活化的T细胞。若T细胞被杀灭，则免疫治疗的疗效也会大打折扣。最近《柳叶刀。肿瘤学》(Lancet Oncol) 发表的前瞻性临床试验发现，头颈部肿瘤放化疗基础上联合PD-1抑制剂时并没有提高疗效。作者认为，失败的原因可能与头颈部肿瘤放疗时大多都进行了淋巴结预防性照射有关，从而导致患者的免疫状态受损。总之，未来仍需开展更多研究使得放疗更为精确，而非简单的淋巴结预防性照射。

术后放疗，或为晚期患者带来更疗效

赵快乐教授：对于可手术的食管癌，国外普遍采取的是放化疗后再进行手术。但是，我国医生大多没有进行诱导治疗时直接手术。单纯手术的疗效并不理想，术后是否需要补充放化疗是一个问题。手术过程中，出于保护神经、血管、心脏的需要，可能存在手术切除不彻底的情况。术后相当比例的患者会治疗失败，且其中半数患者会出现区域复发，如瘤床复发和淋巴结复发等，另外半数患者则会出现远处转移。因此，医生在术后进行预防性放疗，以期能够提高患者的疗效。

目前，由于在患者选择以及照射技术应用等方面存在差异，不同的术后放疗相关临床研究有着不同的研究结果。而多数基于我国人群的临床研究显示，对于分期较晚且术前未进行放疗或放化疗的患者，术后放疗或放化疗可以提高治疗效果。当然，这些研究的循证级别较低，未来或许我们可以在全国进行大样本的前瞻性研究，以更好地明确术后放疗的价值以及未来探索的方向。

责任编辑：Cynthia
排版编辑：qin.hu