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十邑论坛第188期｜走近ASCO GI研究进展：多学科合作，优化放疗所致毒副反应的管理

2023年04月25日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周三推出，带您用中文听原汁原味的美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）研究。众所周知，放疗是诸多消化系统肿瘤最常用的治疗手段之一，但是，由于毒副反应的存在，使得放疗的开展受到颇多限制。在今年的ASCO GI大会上，来自美国的Erqi Pollom教授分享了自己团队对于放疗毒副反应管理的经验。第188期十邑论坛将邀请福建省肿瘤医院苏丽玉教授对这些经验予以解读和分享。

本期十邑论坛所讨论的话题是由来自斯坦福癌症研究所Erqi Pollom教授所进行的最大限度降低放疗毒副反应的学术分享。放疗是一种局部治疗，所致毒副反应多半与所放射的部位相关。所幸，现在通过提升放疗技术、革新分割方案以及对于放疗相关毒副反应进行多学科管理（MDT），可以减轻不良反应。

苏丽玉解读

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苏丽玉

主治医师
福建省肿瘤医院腹部内科

放疗技术的进步和发展

当前，已经有多种适形放疗技术可以针对肿瘤进行精确放疗，同时，还能最小化正常组织的照射剂量。其中，调强放射治疗（IMRT）是一项精确的放疗技术。IMRT相比非调强放疗可以更好的减少皮肤和胃肠道的放疗剂量。在数个临床研究中，都已经证实了IMRT的治疗优越性。一项单臂的Ⅱ期RTOG 0529研究，探索了肛门癌的放射治疗，研究结果显示与历史对照相比，IMRT减少了胃肠道、血液系统和皮肤毒性，减少了治疗中断；另一项PARCER研究，比较了图像引导的调强放疗（IG-IMRT）和三维适形放疗（3D-CRT）治疗宫颈癌的毒副反应，结果显示IG-IMRT相比3D-CRT给患者带来了更低的胃肠道毒性（图1）。此外，有研究显示，骨盆和腹部的辐射剂量，与毒性风险呈现相关性。该研究进一步证实了使用适形放疗技术，可以最小化正常器官的辐射剂量，进而为患者带来临床意义的获益。

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图1: RTOG 0529研究和PARCER研究结果

通过相应的技术，可以更好的控制肿瘤和正常组织的移动。一项比较不同体位放疗对于小肠辐射剂量的研究显示，对于胃肠道肿瘤的患者，采用体膜固定之后，让患者采用俯卧位进行放疗，可以让小肠远离盆腔辐射区域。通过采用另一项技术，让患者的膀胱保持充盈，亦可以将小肠推离出治疗区域（图2）。

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图2: 俯卧位使患者膀胱保持充盈

除此之外，Erqi Pollom教授团队还改进了放疗期间的CT图像引导功能。在通过立体定向放疗（SBRT）治疗胰腺癌的病例中（图3），医生在放疗前给患者植入了标记，使得在治疗过程中，可以实时显示肿瘤随呼吸移动的情况。进而让医生可以在呼吸周期的特定阶段打开照射光束，让肿瘤的放疗更为精确。

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图3: SBRT治疗管理

当然，与CT相比，MRI的图像引导更具优势，通过图片（图4）可以看到，右侧的MRI图像相比左侧的CT图像更为清晰，使得医生可以在治疗前对于患者的软组织进行更为准确的靶区勾画。值得注意的是，MRI的图像引导功能还可在不放置标志物的情况下，实时观察肿瘤的移动情况，操作更为简便。此外，目前的放疗技术还具备自适应计划功能，若是在治疗当天发现未达到正常组织的辐射线，则可以根据当前的解剖结构，及时制定新的放疗计划。这些治疗方式的优化，可以帮助减少治疗时不确定的范围，增加辐射的治疗比。

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图4: 胰腺癌SBRT治疗

近期发表在JAMA Oncology上的一篇研究显示，基于MRI的图像引导可以降低医生以及患者报告的前列腺癌患者放疗后的治疗毒性（图5）。因此，基于该随机对照研究结果，个人认为MRI图像引导的SBRT，相比传统CT引导的SBRT更能给患者带来预后的改善。

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图5: 基于MRI图像引导SBRT

分割方案的变革

当前，人们愈发的认识到，进行放疗会给患者带来时间毒性与经济毒性。时间毒性是指患者和家属花费用于协调肿瘤治疗和探视上的精力和时间，其中包括了预约和候诊的时间。由于放疗可能会持续数周，而且，几乎每天都会进行，患者不得不为接受放疗而请假，这同时给寿命有限的患者增加了极大的经济负担，即经济毒性。在一项针对放疗患者的研究中发现，约有1/4患者的治疗方案具有经济毒性。基于此，大分割放疗应运而生，相比传统标准分割的放疗，具有更高的放疗剂量和更少的治疗次数，减少了患者的时间花费和经济负担。在直肠癌的短程放疗以及胰腺癌的SBRT治疗中已经证实，短程放疗具备与长程放疗一样的疗效且毒性相似。此外，短程放疗最大的优势在于价格更便宜，对于全身治疗的干扰少，而且，照护更为容易。这些优势对于身处医疗资源匮乏地区的患者，可谓是莫大的福音。

毒副反应多学科管理

最后，还需要重视放疗所带来的毒副反应。众所周知，由于卵巢对于辐射非常敏感，放疗的辐射，对于性功能和生育功能都会有影响。因此，对于希望在盆腔放疗后再生育的患者，都会推荐进行胚胎或卵子、精子的冷冻保存。对于可能因放疗导致早发性绝经的年轻患者，推荐接受妇科医生会诊，以明确在放疗过程中，如何让卵巢移位的问题。在一个案例中，我们将患者的卵巢移动到了髂棘上方，随后再予标记，勾勒出卵巢的轮廓。通过影像学资料看到，卵巢在移位后并未出现在盆腔辐射范围之内，这样就保留了辐射后的生育能力以及激素分泌功能（图6）。

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