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CSCO指南会抢先看！李健教授：精准理念融入指南更新中国智慧谱写奋进篇章

2023年04月18日

来源：肿瘤资讯

为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进中国临床肿瘤学会（CSCO）诊疗指南的制定和推广，由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2023年CSCO指南会将于4月21-22日在广州召开。其中胃肠间质瘤（GIST）是一种发生于胃肠道的少见肿瘤类型，因此规范化诊疗对于延长患者生存期和保障患者生活质量至关重要。【肿瘤资讯】特邀北京大学肿瘤医院李健教授剧透最新CSCO胃肠间质瘤诊疗指南更新亮点，并分享CSCO胃肠间质瘤指南更新的重要意义。

专家简介

李健

主任医师、博士生导师、消化肿瘤内科行政副主任、药物临床试验机构副主任

CSCO胃肠间质瘤专家委员会副主委
CSCO临床研究专委会常委兼秘书长
CSCO大肠癌专委会常委
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会副主委
主要致力于基于分子分型的消化道恶性肿瘤精准治疗与综合治疗，及抗肿瘤新药新技术临床研究
代表论文发表在Nature Medicine、Clinical Cancer Research、Journal of Hematology & Oncology等期刊
中华医学科科技奖一等奖、中国抗癌协会科技奖一等奖

聚焦更新 “小”瘤种仍有“大”学问

胃肠间质瘤属小瘤种，不论是基于该瘤种发病人数，还是从研究投入角度考虑，每年均有重磅临床研究发布的概率相对不高、使胃肠间质瘤临床诊疗实践发生重大改变的循证证据也并不多。但部分小型研究或治疗关键变化，对推动胃肠间质瘤诊疗规范化亦是必要的。今年，胃肠间质瘤专委会（以下简称“专委会”）在叶教授带领下及沈教授指导下，研讨中均认为尽管这类研究变化不够瞩目，但对临床实际诊疗仍具有重要意义。

从病理、内科以及外科治疗角度来看本次CSCO胃肠间质瘤诊疗指南更新要点，我认为有三点值得大家关注。其一是病理学诊断，就胃肠间质瘤而言其诊断是在病理层面进行间质瘤形态学划分，然后再进行免疫组化及分子诊断。近年来，分子诊断技术不断丰富，其中二代测序（NGS）和液体活检最为重要。不同实体瘤在进行分子诊断时均存在一定争议，其中胃肠间质瘤尤为突出，原因在于随着药物不断应用，使得胃肠间质瘤时间及空间异质性相较于其他实体瘤更高，如胃肠间质瘤在治疗后出现肝转移，其中原发灶及转移灶肿瘤基因分型已然存在差异。这意味着对单一脏器、单一病灶进行组织分析时难以克服肿瘤异质性，而液体活检技术在克服异质性方面颇具优势。但液体活检技术也存在应用短板，如胃肠间质瘤源于间叶而非上皮，释放入血的循环肿瘤细胞DNA（ctDNA）较少，因此检测灵敏度偏低稍小肿瘤难以被检出，进而可造成假阴性结果。

因此目前在病理学诊断中愈发重视NGS技术，既往常处于Ⅲ级推荐，现在也在部分人群中进行Ⅱ级推荐。在本次CSCO指南更新过程中，大家就此话题展开了热烈讨论，并认为尽管并非每个患者均需进行NGS检测，但随着NGS应用增多，其推荐等级亦有望进一步提升。此外，NGS技术应用还需医疗机构具备相应的检测条件。基于此，新版指南中可能仅会对真正需要NGS检测的人群进行更为细分推荐。

其二是药物治疗，药物治疗与病理诊断相辅相成。诊断的目的在于进行精准分型，随后才可指导药物个体化应用。因此在进行治疗药物推荐时，也进行了不同线数的划分。当然，在临床实际工作中，也会因患者基因分型而打破一、二、三线的传统治疗模式，这也符合当下精准治疗的理念。在过去一年，最值得关注的是我国自主进行的瑞派替尼INTRIGUE中国桥接试验结果公布。值得关注的原因在于，首先INTRIGUE研究及其中国桥接试验均为重要的随机对照研究；其次，研究中数据分析均来源于中国人群。因此，该项研究结果非常适合纳入新版CSCO指南。尽管瑞派替尼和舒尼替尼在GIST二线治疗推荐中不分伯仲，但对于KIT外显子11突变的患者而言，瑞派替尼组数据更具优势。此外，与国外的数据相比这一优势更为显著。反之，在KIT外显子9突变的患者群体中，舒尼替尼又优于瑞派替尼，这些研究数据表明瑞派替尼和舒尼替尼在GIST的二线治疗中均有各自的优势人群。基于此，在新版CSCO指南更新过程中，委员会一致认为需将优势人群予以标注以期进一步实现精准治疗。

其三是外科治疗，过去数十年中对胃肠间质瘤各术式的价值已经进行了充分的论证，并形成了诸多共识，因此在新版指南中术式上的更新点并不多。当然，委员会仍认为未来需进一步积累中国前瞻性研究数据，这对治疗评估、术式选择以及长期随访均具有指导意义。此外，围手术期的药物选择也备受关注。既往胃肠间质瘤治疗药物相对匮乏时，胃肠间质瘤新辅助治疗主要应用伊马替尼，而在引入基因分型后伊马替尼不再是“一枝独秀”，如存在BRAF突变/NTRK融合的胃肠间质瘤患者，并非首选伊马替尼。这意味着未来针对不同基因分型的患者，其术前应用的治疗药物也不同。但是，由于不同基因突变的发生率不同，因此在指南编写时委员会仍会慎重，以期指南既符合临床需求，也具备科学性和严谨性。

立足国情 CSCO指南汇聚中国智慧

我国诊疗指南最大优势就是符合中国人群特点、契合我国患者需求，这是本土化指南最直接且最大的优势。但要实现优势最大化这一目标，背后仍需更多的努力和付出。在指南制定过程中，方向确定后的具体筹备过程中均会围绕既定方向进行，且我国指南引用文献中更多包含的是我国研究数据。相较于NCCN指南及ESMO指南，基于各种原因限制我国胃肠间质瘤大型随机3期研究并不多。尽管我国缺乏大型3期研究的数据，但我国学者仍积极开展了适合中国人群的2期临床研究。指南制定过程中，若专委会评定这类2期临床研究成果对临床实践具有价值，特别是部分针对中国人群特征设计的研究如我国人群特有的突变类型，我们依旧会将其纳入指南。由此可见，我国指南的一大突出特点及优势是指南更新中更倾向于引用我国自己研究。

针对亟需明确指导意见的部分临床实践争议，在缺乏高级别循证证据情况下，我国专家共识成为主要参考发挥着重要作用。我国专家均对中国患者情况甚为了解，并会针对这些具体情况综合制定出适合我们中国人群的诊疗意见及共识，这对于推动我国胃肠间质瘤诊疗规范化也发挥着重要的补充作用。尽管目前高质量研究越来越多，但目前我国肿瘤患者需求大且要求高，希望未来能有更多基于中国人群的高级别循证证据公布，这是胃肠间质瘤诊疗指南不断优化的重要方向。我期望的中国胃肠间质瘤诊疗指南，是指南中引用循证证据文献绝大多数来自我国研究数据！

责任编辑：肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-qinhu