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【第四季第一期】奇遇说（上） | 珠联介合，肝得益彰：T+A 与 TACE的强强联合

2023年03月22日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

强强联手实现获益最大化，是临床对局部与系统联合治疗共同的期盼，但诸如序贯顺序、时间间隔、疗程、不良反应等问题亦是现实中不得不面对的问题。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）是目前肝癌靶免联合治疗中已被证实的具有最好疗效的组合，而经导管动脉化疗栓塞（TACE）亦是最为常见局部治疗方法，二者结合又会绽放怎样的火花？【奇遇说】第四季第一期特别邀请到中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）邵国良教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院梁斌教授、青岛大学附属医院王松教授、海军军医大学附属第三医院（东方肝胆外科医院）翟健教授、西安交通大学第一附属医院郑鑫教授、江苏省人民医院周卫忠教授，以全新视角展现肝癌诊疗的最新进展，分享T+A与TACE联合治疗的应用经验。

访谈主题：珠联介合，肝得益彰：T+A 与 TACE的强强联合

耐受性好、有效率高，T+A成为优选搭档，Ⅱb期和Ⅲa患者均可考虑使用

邵国良教授：“T+A”联合疗法在国内获批上市已两年多，并于肝癌治疗领域积累了一定的临床经验和数据。此外，TACE是最常用的局部介入治疗方法之一。目前，TACE联合“T+A”应用于不可切除肝癌的Ⅲ期TALENTACE研究也在开展中。在临床实践中，您会根据患者的哪些特征进行TACE联合“T+A”治疗？对此您有哪些应用经验分享？

郑鑫教授： 目前在欧美及中国的各大指南中，T+A方案已被获批成为晚期不可切除肝癌的一线优选治疗方案。不同于欧美国家，我国肝癌患者多继发于乙肝、肝硬化，肝功能相对较差，临床中观察到与TKI相比，T+A方案的不良反应类型更少、发生率更低，包括手足综合征、胃肠道反应、蛋白尿、高血压等。也有研究表明，用贝伐珠单抗取代TKI类药物对肝功影响可能更小，因为贝伐珠单抗只是针对于VGFR这个受体，而不同类型的TKI所针对的靶点是很多的。至于哪些患者更适合T+A联合TACE治疗，目前Ⅲ期TALENTACE研究正在开展中，后续将会有相关数据的呈现。

王松教授：IMbrave150 是首个靶免联合治疗与索拉非尼对比取得优效结果的研究，为免疫治疗在肝癌中的应用带来了突破性的进展。回顾性研究显示，TACE联合靶免治疗相较普通TACE治疗可以获得1倍以上的获益，取得1+1+1>3的结果。就患者选择而言可依据相关指南进行。在临床中，对于3A期患者一般多使用TACE联合靶免治疗，如果患者经济条件允许，则首选T+A方案，因为其数据是目前最好的。对于2B期患者可根据患者肿瘤负荷大小、结节情况酌情使用，而T+A亦是优选方案。

先TACE后靶免，治疗周期可适当调整

邵国良教授：目前，在不可切除肝癌治疗方案中，TACE联合靶免治疗尚无标准。您是如何合理地进行TACE与T+A的联用，如序贯顺序、时间间隔、疗程等？

郑鑫教授：临床上曾观察到介入联合靶免用了几次以后全肝动脉的血管变细，这有可能是TKI或者贝伐珠单抗对血管的影响。另外，肝脏是一个免疫豁免脏器，理论上TACE以后会使肿瘤破坏，大量的肿瘤抗原释放，同时诱导很多的免疫细胞从外周血、骨髓进入肿瘤微环境，甚至会导致肿瘤微环境当中的一些巨噬细胞由M2变成M1型，从而激活抗肿瘤免疫。这种情况下使用抗PD-L1或PD-1抗体可以更好地促进抗肿瘤免疫效应。同时，我们做完介入以后，可能会有一些小的肿瘤再生血管形成，这个时候需要贝伐珠单抗或者TKI类药物进行查漏补缺，进一步阻断肿瘤血供的生成。因此，临床上通常先进行TACE，待患者肝功能及一般状况恢复后尽快应用T+A方案。

王松教授：在我们中心，医师先使用TACE治疗，而后再进行靶免联合。而靶免联合的使用时间，可依据术后患者的反应程度进行，对于没有出血禁忌证的患者，可以早用T+A方案。用药疗程上，至少使用4个周期，也即2个月左右，之后再进行疗效的判断。因为免疫治疗本身具有拖尾效应，需要时间观察。

缩瘤与坏死都是治疗有效表现，不同评判标准以治疗目的为准

邵国良教授：在TACE治疗或TACE联合T+A治疗肝癌患者时，您一般多久进行一次疗效评估？主要采用何种评估标准（如RECIST1.1、mRECIST）？您是如何分别看待“缩瘤”和“坏死”在疗效评估中的意义？

郑鑫教授：一般而言，间隔1个月进行疗效评估较为合适。评估标准可依据治疗目的进行选择，如果以转化治疗为目的，则其希望肿瘤缩小或消失，应用RECIST1.1标准能更好地反映缩瘤的情况。对于一些无法转化的患者，姑息性治疗时肿瘤的缩小或许并不明显，但病灶实际已经发生了大面积坏死，碘油沉积致密或者没有血供，此时应用mRECIST标准可更为准确地进行疗效的评估。

王松教授：就临床经验而言，通常在1个半月或2个月进行1次影像学评估。由于TACE治疗或联合靶免治疗后，患者体能状态的恢复需要较长的时间，特别是对于年龄偏大的患者，可适当延长。而TACE也为按需治疗，一般间隔并不会太紧密。RECIST1.1或者mRECIST标准只是一种评估手段，在不同的研究中各有应用。在真实世界中，个人更倾向于mRECIST标准。在疗效评估中“缩瘤”与“坏死”可以等同，只是对于外科医生而言可能会更看重“缩瘤”。

翟健教授：应用TACE治疗或TACE联合T+A治疗时，一般在4-6周进行疗效评估，具体也可根据患者体质等情况，适当延长时间也允许。就评估标准而言，我们主要使用mRECIST标准。但对于患者及家属而言，更多的会关心肿瘤是否缩小，而不是关心有无坏死，也就是RECIST1.1标准。因而需要注意与患者的沟通交流以及普及。一般来讲一两次治疗就能明显缩瘤的情况较为少见，治疗目的以让肿瘤坏死为主。而介入治疗效果好，时间长了之后也可能会缩瘤。

梁斌教授：关于肝癌治疗后肿瘤反应的评价标准，指南明确推荐TACE治疗之后采用mRECIST标准，其合理性与有效性已得到相关研究证实；而系统治疗后采用RECIST1.1标准也已成共识。然而，TACE联合T+A，或联合其他系统治疗，目前并没有相关证据证明哪个标准更好，因此在很多研究中都会将两者一起使用。在治疗早期多以肿瘤坏死为主，后期可能表现为缩瘤，这需与患者进行解释。同时也需要与影像科医生进行沟通，在描述报告时，不要只描写肿瘤大小的改变，也需描述肿瘤坏死的情况。其实不论是缩瘤还是坏死，均是治疗有效的表现。

周卫忠教授：就疗效评估时间而言，通常在介入术后6~8周进行。考虑到部分患者的病灶较大，肿瘤负荷重，治疗评估间隔会缩短至1个月左右。在影像学评估上，由于传统碘油栓塞的缘故，应用增强磁共振相对增强CT的对活性病灶的评价会更为准确客观。

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责任编辑：Cynthia
排版编辑：Crystal

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