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晚期MSI-H直肠癌治疗

2023年04月27日

整理：肿瘤资讯

来源：河南省肿瘤医院

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该案例来源：河南省肿瘤医院

导读

疾病简介：

遗传性结直肠癌占结直肠癌的15%~20%，其中林奇综合征是最常见的非息肉病性遗传性结直肠癌综合征，占所有结直肠癌的2%～4%，常表现为家族性发病。它是由4个错配修复(MMR)基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)之一或者EPCAM基因胚系突变导致的。这些患者有一个重要的特征，那就是肿瘤组织免疫组化表现为dMMR，MSI检测为MSI-H。

治疗简介：

本例为林奇综合征患者，直肠癌术后骶前复发转移，侵犯右侧输尿管，无手术切除机会。相关研究显示，MSI-H结直肠癌患者对以5-Fu为基础的化疗或放化疗相对不敏感，却是免疫治疗潜在受益人群，根据KEYNOTE-177等相关临床研究的结果，给予帕博利珠单抗单药效果较好，但目前也存在一些困惑：免疫治疗后如何评估cCR、免疫维持治疗的时间。

病例简介：

患者2017年诊断直肠癌，术后病理为pT3N0M0，IIA期，MSI-H，术后未行辅助治疗。2021年因“腹痛”复查发现骶前复发转移，侵犯右侧输尿管，无手术切除机会，传统放化疗效果差，且副作用大。患者为MSI-H，根据KEYNOTE-177等相关临床研究的结果，帕博利珠单抗单药效果较传统化疗效果更好，我们给予本患者帕博利珠单抗单药治疗，一个周期后患者症状即明显缓解，后续肿瘤退缩明显、病情稳定，目前免疫维持治疗中。

病史简介

病史摘要：

患者，女，49岁
初诊时间：2017年6月
主诉：间断便血半年余
于当地医院行肠镜活检病理：（直肠）腺癌
个人史：无特殊
家族史：父因直肠癌去世，母健在，1哥因结肠癌行手术，1姐1哥体健
查体：无特殊
辅助检查：当地医院行肠镜活检病理示（直肠）腺癌（未见原单）

初诊印象（initial impression）：

患者有明显家族肿瘤史，建议详细询问家族史，绘制家系图
建议重新肠镜活检，明确病理及完善相关基因检测。

完善检查

实验室检查：2017-06-13 CA199:36.28U/ml；CA724：11.47U/ml
影像学检查：

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病理检查：（直肠）腺癌
基因检查：无

诊断

诊断：直肠癌（cT3-4NxM0）

第一次MDT讨论及治疗决策

治疗决策：手术

初始治疗

2017年06月16日腹腔镜辅助下Dixon术加肠粘连松解术
术中见：无腹水，肝脏、盆腔、肠系膜、大网膜未见转移灶，腹主动脉旁未触及肿大淋巴结，肿瘤位于直乙交界处，侵出外膜，大小约10*7*5cm，质硬，边界清，活动可

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术后病理分期：pT3N0M0，IIA期，MSI-H，术后未行辅助治疗
2017.10、2018.04、 2018.10、 2019.05、 2019.12，间断不规律复查，未见肿瘤复发转移迹象
2021.06 因腹痛至当地医院就诊，肠镜：回盲部见一息肉样隆起，直径约1.2cm，余未见明显异常。我院病理会诊示：（回盲部）管状腺瘤，局灶呈高级别上皮内瘤变。于我院完善CT、MRI等检查，提示骶前复发转移，侵犯右侧输尿管

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第二次MDT讨论及治疗决策

治疗决策：
不可切除的MSI-H肠癌，建议免疫治疗为主的全身治疗，建议帕博利珠单抗单药
后续治疗：
2021.06.15、2021.07.06、 2021.07.26、 2021.08.16、2021.09.06、2021.9.27、2021.10.19、 2021.11.08、 2021.12.02、2022.01.06、2022.01.27、2022.02.18、2022.03.11、 2022.04.25、2022.06.13、2022.07.04、2022.07.25、2022.08.15、2022.09.05、2022.10.10、2023.02.01、2023.02.22按“帕博利珠单抗，200mg，ivgtt q3w”免疫治疗22个周期。
期间多次疗效评估，影像学上肿瘤明显退缩，症状明显缓解，肿瘤标志物下降明显。

2021.6.8

2021.7.27

2021.11.9

2022.4.25

2023.01.30

病例小结

MDT团队小结：

诊疗时间轴：

病例小结：
遗传性结直肠癌占结直肠癌的15%~20%，其中林奇综合征是最常见的非息肉病性遗传性结直肠癌综合征，占所有结直肠癌的2%～4%，常表现为家族性发病。
本例患者2017年诊断直肠癌，术后病理为 pT3N0M0，IIA期，MSI-H，术后未行辅助治疗。2021年因“腹痛”复查发现骶前复发转移，侵犯右侧输尿管，无手术切除机会。患者诊断林奇综合征，MSI-H。相关研究显示，MSI-H结直肠癌患者对以5-Fu为基础的化疗或放化疗相对不敏感，却是免疫治疗潜在受益人群。根据KEYNOTE-177等相关临床研究的结果，帕博利珠单抗单药效果较传统治疗效果更好，我们给予本患者帕博利珠单抗单药治疗，一个周期后患者症状即明显缓解，后续肿瘤退缩明显、病情稳定，目前免疫维持治疗中。但目前也存在一些困惑：免疫治疗后如何评估cCR、免疫维持治疗的时间，需要在以后的临床实践中去寻找答案。

专家点评

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对晚期dMMR（MSI-H）结直肠癌，KEYNOTE-177研究显示帕博利珠单抗单药在一线治疗较传统的标准治疗有更高的ORR和更长的mPFS、mOS，且获得更高的CR率，在本例林奇综合征患者的治疗中也再次得到印证。免疫治疗后cCR的评估目前仍是依据影像学，PET在评价是否CR方面可能更有帮助，对维持用药的时长目前尚缺乏临床研究数据的支持，需要根据患者不同的情况而定，ctDNA（cfDNA）对判断肿瘤残留及停药时机具有潜在价值，值得在临床进一步探讨。

点评专家：广东省人民医院马冬教授

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