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速递|ESMO指南：胆道恶性肿瘤指南的诊断、治疗和随访

2023年02月17日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2023年2月份，欧洲内科学肿瘤学会（ESMO）指南委员会制定的《ESMO指南：胆道恶性肿瘤（BTC）指南的诊断、治疗和随访》正式发表于Annals of Oncology（以下简称“该指南”）。

该指南内容涵盖“发病率和流行病学”“诊断、病理学和分子生物学”“分期和风险评估”“局部肿瘤的管理”“晚期及转移性肿瘤的管理”“随访、长期结局和生存”六大方面，基于最新的循证医学数据和委员会全体成员的专业意见撰写而成。

【肿瘤资讯】提炼其中重要内容，以飨读者。

图1.来自Annals of Oncology

发病率及流行病学

胆道恶性肿瘤(BTC)是一类侵袭性肿瘤。BTC分为胆囊癌（GBC）和胆管癌（CCA）；CCA又可被细分为肝内胆管癌（iCCA）、肝门部胆管癌（pCCA）、远端胆管癌（dCCA）。

BTC占比不足所有恶性肿瘤的1%，CCA是除肝细胞癌（HCC）之外第二常见的原发性肝癌，约占所有原发性肝癌的10%-15%。

诊断、病理学和分子生物学

由于BTC的各个亚型均有特定的临床及分子特征，需行个体化的检查和并发症评估，故明确BTC的解剖位置尤为重要。首诊时的推荐检查详见表1。

表1.BTC诊断及分期的推荐检查

推荐

根据国际疾病分类(ICD)第11版(ICD11)标准对BTC进行分类（Ⅲ, A）。
进行任何非手术治疗前，应行核心活检（core biopsy），进行病理诊断和分子谱分析（Ⅲ, A）。
对于无胆管外转移的d/pCCA患者，应进行经皮肝穿刺胆管造影（PTC）或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）引导的穿刺活检以获得足够的病理组织用于病理诊断和分子谱分析（Ⅲ,A）。
根据位置的不同，超声内镜（EUS）引导的FNA或FNB可能是获得扩大区域淋巴结活检的一种选择，如果 ERCP 引导的活检结果为阴性或不确定，则可以选择进行肿瘤活检（Ⅱ,B）。
对于适合全身治疗的晚期BTC，推荐进行分子分析（Ⅰ,A）。
CA 19-9升高与较差的预后相关，可用于评估疗效（Ⅲ，C）。

分期和风险评估

肿瘤的数量和大小、手术切除边缘的微小病灶（R1切除术）、淋巴结受累和微血管侵犯被广泛认为是接受手术患者的负面预后因素。

推荐

MRI是鉴别pCCA和dCCA患者局部转移及肝转移的推荐检查（Ⅲ, A）。
胸腹盆腔CT仍然是淋巴结和转移灶的推荐检查（Ⅲ, A）。
不推荐将FDG-PET用于初步诊断，但可用于识别淋巴结转移、远处转移和疾病复发（Ⅲ, C）。
分期应根据国际癌症控制联盟(UICC)TNM分期第8版手册进行，需区分BTC的特定亚型；pCCA应根据Bismuth–Corlette分类进一步细分以其解剖位置（Ⅲ, A）。

局部BTC的管理

图2.BTC治疗框架（紫：类别或分层；红：手术；白：其他疾病管理；蓝：全身治疗）

推荐

包括淋巴结清扫在内的根治性手术是BTC的唯一根治手段。手术性质和范围取决于肿瘤亚型和位置，应通过肝胆肿瘤多学科专家委员会的一致认可（Ⅲ, A）。
伴有黄疸的患者在ERCP或PTC前应先行影像学检查（Ⅲ, A）。
因合并某些非肿瘤相关因素（如体能状态、合并症）的患者接受切除手术死亡风险显著增加，故考虑这类因素尤为重要（Ⅲ，B）。
行右门静脉栓塞诱导残肝增生肥大（Ⅳ,A）。
肝移植并非pCCA的标准治疗方法，应鼓励该类患者积极参与临床试验（Ⅲ,D）。
若胆囊切除术后确诊为GBC，≥T1b期且无转移的患者应再行根治性手术（Ⅳ,A）；肝Ⅳb/Ⅴ段的部分或全切除应与肝十二指肠韧带淋巴结清扫一同进行（Ⅱ,A）。
若胆囊未用袋子取出或出现胆囊穿孔，可考虑切除端口（Ⅳ,C）。
位于胆囊漏斗部的肿瘤，行根治性切除术时，需切除胆管、十二指肠球部，可能还需切除胰头（Ⅲ,A）。
对于切除术后的CCA或GBC患者，应考虑使用卡培他滨辅助化疗（Ⅱ, A）。
卡培他滨辅助治疗结束后，可考虑对特定患者进行放疗（GBC或d/pCCA的R1切除术）（Ⅲ, C）。
对于有手术禁忌证、肿瘤≤3 cm的iCCA患者，应考虑局部消融（Ⅲ, A）。
姑息治疗中，若iCCA患者存在肝脏局限性疾病的手术禁忌症，则可以考虑立体定向放射治疗（SBRT）（Ⅲ, C）。
可考虑动脉内治疗与化疗相结合，改善合并肝脏局限性疾病的iCCA患者的缓解和疾病控制情况（Ⅲ, C）。
原发肿瘤的外部放疗或放化疗（CRT）的根治性治疗仅限于局部晚期CCA的临床试验（Ⅱ，D）。
光动力疗法和导管内射频消融仅限于pCCA的临床试验（Ⅱ，D）。
若局部晚期肿瘤在局部或全身治疗后出现缓解，多学科诊疗团队（MDT）应重新评估是否可行手术（Ⅳ，B）。

晚期和转移性BTC的管理

推荐

一线治疗

顺铂+吉西他滨为PS 0-1患者一线治疗的标准方案（SoC）（Ⅰ, A）。
BTC一线治疗可考虑顺铂+吉西他滨联合度伐利尤单抗（Ⅰ, A）。
重视肾功能时，奥沙利铂可替代顺铂（Ⅱ，B）。
吉西他滨单药治疗可用于PS 2的患者（Ⅳ，B）。

二线和后线治疗

FOLFOX是顺铂+吉西他滨治疗后二线SoC（Ⅰ, A）。
艾伏尼布（Ivosidenib）推荐用于既往≥1线全身治疗后进展的IDH1突变、CCA患者（Ⅰ, A）。
FGFR抑制剂推荐用于≥1线全身治疗后进展的FGFR2融合患者（Ⅲ，A）。
帕博利珠单抗推荐用于既往治疗进展或不耐受的MSI-H/dMMR患者（Ⅲ，A）。
达拉非尼+曲美替尼（Dabrafenib + trametinib）推荐用于≥1线全身治疗后进展的BRAF V600E突变患者（Ⅲ，A）。
对铂类治疗有反应的BRCA1/2或PALB2突变患者可考虑使用PARP抑制剂治疗（Ⅴ，B）。
对于既往治疗进展或不耐受的NTRK融合患者，推荐使用NTRK抑制剂（Ⅲ，A）。
HER-2靶向治疗可用于HER-2基因改变且既往治疗进展或不耐受的患者（Ⅲ，A）。
晚期BTC的全身及局部治疗期间，应每隔8-12周进行随访。除CT、MRI外，癌抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）水平之一或兼有也可用于监测（Ⅳ，A）。

支持治疗

合并胆道梗阻的患者应行胆道引流及后续治疗；当无法行内镜检查时，推荐经皮经肝穿刺引流（Ⅳ，A）。对于预期生存>3个月的患者，金属支架是首选（Ⅳ，B）。
继发于胆道梗阻的败血症较为常见，应及时治疗（Ⅳ，A）。
应告知患者支架通畅的可能持续时间，并告知胆道阻塞或感染的症状和体征（Ⅴ，A）。

随访、长期结局和生存

推荐

尚无统一的随访时间标准。随着治疗的开展，可能会出现治疗相关并发症和肿瘤复发，故需随访监测。
推荐随访时间为最初两年后随访3-6个月、长达5年后随访6-12个月或根据临床症状提示的随访。推荐临床检查、实验室检查、肿瘤标志物和胸部腹部盆腔CT扫描结合进行（Ⅳ，B）。
术后并发胆道梗阻的患者需开展MDT讨论以确定梗阻部位、评估复发情况并确定最佳引流方法（Ⅳ，A）。
抗肿瘤治疗及治疗相关并发症的处理需最大限度地提高患者的生活质量（QoL）（Ⅴ，A）。
采取个体化的多学科方案对长期生存患者进行随访（Ⅴ，A）。
对于年轻患者，随访时应精确监测，包括治疗对生育能力、心理健康和继发性肿瘤进展的影响（Ⅳ，B）。

获取途径

点击链接：下载该指南PDF全文

https://rs-os-lyh-dt-publicread-file-bosmetadata-prod.liangyihui.net/boss-upload/r8q7ZHkvqkf561B7_6hPKA/wDEXRLFHu0FQlRnw.pdf

参考文献

1.Vogel A, Bridgewater J, Edeline J, et al. Biliary tract cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(2):127-140. doi:10.1016/j.annonc.2022.10.506

责任编辑：肿瘤资讯-Bree
排版编辑：肿瘤资讯-Astrid