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李曼教授精品课程—“半月曼谈”第二十一期！罕见乳腺叶状肿瘤术后迅速复发，如何决策治疗方案？

2023年02月09日

来源：肿瘤资讯

整理：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2月7日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第二十一期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期2月7日17:00的精品云课堂可谓名家齐聚，邀请山东大学第二医院余之刚教授担任特邀顾问，以及河北医科大学第四医院马力教授、南京医科大学附属肿瘤医院季明华教授及中国医科大学附属第一医院于鑫淼教授担任指导嘉宾。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——乳腺叶状肿瘤病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院徐岭植博士为大家分享了一例罕见的乳腺恶性叶状肿瘤患例，专家们围绕该例患者的诊断以及后续治疗方案进行了探讨。

病例资料

基本情况：

患者为42岁绝经前女性，既往史及家族史无特殊，自述10余年前发现右乳肿物一枚，未接受系统诊治，2022年9月起肿物增大迅速伴破溃。

现病史：

患者查体示贫血貌，ECOG PS评分3分。入院血常规及肝脏生化检查示恶液质状态，胸部CT及穿刺病理如图1示，病理诊断提示可见腺上皮及间质形成叶状结构，间质细胞密度较高，伴中-重度异型，核分裂象易见，穿刺样本无法判断肿瘤边界情况，考虑至少为交界性叶状肿瘤，倾向恶性叶状肿瘤，建议结合手术切除样本进一步诊断。

术前诊断：

右乳腺叶状肿瘤（恶性倾向）；重度贫血；低蛋白血症；恶液质

术后病理：

（右乳肿物+右乳腺体）叶状肿瘤，局部侵犯表皮，肿瘤细胞丰富，异型性明显，伴片状坏死，核分裂象计数＞20个/10HPF，符合恶性叶状肿瘤，FNCLCC分级：3级（肿瘤分化：3分，核分裂计数：3分，肿瘤坏死：1分）；乳头及其下方大导管、基底切缘未见肿瘤组织。前哨淋巴结活检 0/4。

免疫组化：

AE1/AE3（-），CD34（灶状+），SMA（+），CD10（+），p53（约10%弱-中+），CD31（少许+），Ki-67（+，约60%）。

病情变化：

2023年1月10日发现术区胸壁肿物，渐进性增大，伴破溃（如下图2所示）。二次入院身体一般状况较术前明显改善。

图1

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图2

问题讨论

1. 如何制定对该患者的系统治疗方案？
2. 手术后的下一步治疗选择？
3. 患者胸壁再次复发后应如何采取治疗选择？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，马力教授、季明华教授、于鑫淼教授各自分享了对该病例的看法。

马力教授：该患者为明确的叶状肿瘤，通常对于该类患者首选治疗方案为手术，在手术切缘范围及后续治疗等方面存在细节差异。该患者肿瘤已经破溃，对于生活质量造成较大影响，应对患者采取手术，但患者情况较差，不符合手术要求，建议在纠正一般情况后积极考虑进行手术。患者术后可采取放疗，该类肿瘤对化疗不敏感，免疫治疗目前也缺少循证医学证据，考虑患者肿瘤负荷较高，在放疗后或可尝试考虑进行化疗，但需首先与患者进行充分沟通。患者二次复发提示此时肿瘤生物学行为很可能与此前不同，病情较为凶险，此时不推荐采取手术或放疗等局部处理，应考虑进行全身系统治疗，虽然化疗未有足够循证医学证据，但此时采取化疗亦是无奈之举，或可采取免疫治疗等创新治疗方案。

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季明华教授：该病例较为特殊，短期内进展迅速，如未得到妥善处理可能导致较差临床结局。该患者合并严重贫血，可能与肿瘤破溃后的慢性失血或肿瘤生长较快相关。建议优先对该患者进行对症支持，纠正贫血及低蛋白血症等，如该患者无法耐受手术，可考虑放疗。从术后病理看来，切除较为干净，但考虑肿瘤特性依然建议行放疗，并尽早介入。患者二次复发提示恶性程度较高，局部控制难度较大，此时依然可以考虑放疗联合抗血管治疗等联合治疗，但剂量、分割方式等需要综合考量，且考虑到患者破溃较大，放疗中需考虑增敏手段以增强疗效，或采取同步放化疗，可选紫杉类化疗药物。

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于鑫淼教授：该患者穿刺病理提示为恶性倾向叶状肿瘤，对于化疗不敏感，因此在条件允许的前提下更倾向于采取局部治疗，基于该患者身体状况，可开展局部切除手术，但应注意考虑术前充分评估是否可切除干净及术后对切损的修补，可考虑进行MDT多学科会诊以充分讨论。患者成功接收手术后，淋巴结前哨阴性，提示仍然为局部疾病，后续患者情况得到良好恢复，可采取放疗进行更好地局部控制，尽量延长复发间期。患者二次复发后，可能需再次组织MDT进行讨论，至于具体选择放疗控制或二次手术，我个人倾向于优先进行穿刺诊断以明确，如确证为复发可考虑二次手术，但术前需充分评估与沟通。

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名医点睛——余之刚教授一锤定音

余之刚教授：该病例较好，值得讨论。乳腺叶状肿瘤发生率较低，在乳腺恶性肿瘤中占比不到1%，临床中也并不常见。叶状肿瘤分为三种，良性、交界性与恶性，通常最初不会是恶性，而是由良性转化而来，从该患者病史看来，符合由良性发展为恶性的特征，但即便是良性叶状肿瘤，通常也需行扩大切缘手术切除，如切缘不净，患者可能很快产生复发，且性质会逐渐恶化，目前对于恶性叶状肿瘤还尚无明确的药物系统治疗方案，仍然以手术治疗为主，曾经临床探索中有过以异环磷酰胺等药物为代表的尝试，但效果并不好，难以达到CR或PR的疗效。叶状肿瘤作为起源于中胚层的恶性肿瘤，其另一特点是在出现全身症状前，很长时间内都会以局部复发作为表现，而并非出现乳腺癌常见的远处转移，具体于该患者，出现如此大范围局部肿瘤，即便行根治性手术，完整切除胸大肌、胸小肌，也难以完全避免局部复发。因此，该患者的治疗方案选择较为棘手，手术治疗风险较大，应优先进行多学科综合讨论以探讨更合适的治疗方案。

患者成功进行手术后，后续应从治疗目的与患者需求进行考虑，对于该患者来说，放疗可能起到一定获益，但也应进行综合考虑，如患者发生局部复发，二次手术可行性较小，应全面权衡。此外，如追求患者的存活时间长短，化疗可能起到的作用值得商榷，现有化疗方案很难起到理想疗效，因此或可与患者全面沟通后予以术后观察随访，期间可采取免疫调节剂等进行调整。

患者二次复发后，提示预后不佳，再次行手术可能疗效无法令人满意，从复发位置看来，考虑其未行腋窝淋巴结清扫，可尝试介入治疗，或考虑放疗进行局部控制。暂时全身治疗优先性较低，可充分沟通后以多种药物进行尝试。

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