第20届美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI 2023）于当地时间2023年1月19日至21日在旧金山以线下结合线上的形式举行。
复旦大学附属中山医院结直肠外科是国内最早开展结直肠癌肝转移（CLM）早期诊断和多学科综合治疗的医院，并牵头开展了多项世界瞩目的高质量临床研究。2023年1月，复旦大学附属中山医院结直肠癌中心（以下简称“本中心”）再传捷报，由本中心主任许剑民教授领衔的“无症状原发灶可切除结直肠癌伴不可切除肝脏局限性转移的原发灶切除vs.术前化疗的多中心随机对照临床研究（NCT01307878）”入选2023年ASCO GI 会议口头摘要，并在Rapid oral session发表口头报告。
【肿瘤资讯】第一时间连线许剑民教授进行专访，畅谈结直肠癌肝转移研究历程，并与各位临床工作者分享其科研经验，以供学习与交流。
许教授专访锦集
专家简历
博导，主任医师，二级教授
国家卫生健康突出贡献中青年专家、上海工匠、上海市领军人才
复旦大学附属中山医院结直肠癌中心主任、结直肠外科主任，上海结直肠肿瘤微创工程技术研究中心主任
中国医师协会结直肠肿瘤专委会副主任委员及机器人手术专委会主任委员、肛肠外科分会肿瘤转移专委会主任委员、外科分会常务委员兼结直肠专委会常委兼副秘书长
中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主委兼肝转移学组组长；肿瘤大数据与真实世界研究专委会副主委
中华医学会外科分会结直肠外科学组委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会副主任委员
中国医促会结直肠癌肝转移委员会副主任委员
中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、肿瘤外科专业委员会副主任委员
中国上海肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会主任委员
采访正文
能否详细介绍一下该研究的背景和试验设计？
许剑民教授：这项临床研究可谓是“酝酿已久”。
据本中心统计，对于成功接受根治性手术治疗的结直肠癌肝转移患者，其五年生存率可达53%。可惜的是，初诊时可手术的患者仅占10-20%。
为了提高手术切除率，使更多患者获得手术的机会，需要多学科综合治疗团队（MDT）的参与，通过化疗、靶向治疗等多种手段进行转化治疗，使初始无法手术的患者病灶退缩，进而获得根治性手术的机会。
然而，其中有一类患者的治疗方案存在很大争议，即“原发灶未出现出血梗阻等并发症的患者”，是应该“先切除原发灶”，还是应该“先进行全身治疗”？目前国际上还缺少该领域的高质量循证医学证据。基于本中心先前两项发表于Journal of Clinical Oncology的转化治疗研究结果，我们便积极开展了这项Ⅲ期研究。
该研究由本中心及浙江大学医学院附属第二医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海长海医院共计4家国内医疗中心共同开展，自2012年6月开始招募，因入组条件严格、历经化疗及靶向治疗药物的革新，故用时6年方完成320例患者入组；又因主要终点为3年无进展生存期（PFS），加上后续数据整理和论文撰写，时间跨度约10年。
令人欣喜的是，我们的研究达到了主要研究终点：对于原发灶无症状的结直肠癌肝转移患者，与先切除原发灶相比，先行全身治疗后切除原发灶的PFS有更为明显的获益。
为何聚焦于无症状可切除原发结直肠癌伴不可切除局限性肝转移患者？
许剑民教授：近年来，结直肠癌在我国的发病率和死亡率均呈上升趋势。结直肠癌发病率居消化恶性肿瘤第1位，占所有恶性肿瘤第2位，仅次于肺癌，死亡率居第4位。而在结直肠癌患者的整个病程中，约50%会发生肝转移，其中约25%患者在首诊时即发现有同时性肝转移，另有约25%患者在接受根治性手术后会发生异时性肝转移。对于肝转移，80-90%首次发现时无法根治性切除，是导致结直肠癌患者死亡的最主要原因。因此，提高肝转移手术切除率就成为诊疗的重点。而经过转化治疗后约20%的患者肝转移可以获得转化切除，根治性切除后半数患者存活期可以超过5年。对于原发灶的处理，如果合并出血、梗阻或穿孔等症状，必须在化疗之前切除原发灶，而对于约55-71%原发灶无症状的患者，原发灶何时切除，指南中尚无明确推荐，亦缺乏国内外相关循证医学证据。
因此，为了解决这个重要的临床问题，我们选择可切除结直肠癌原发灶、同时伴有不可切除肝转移灶的患者作为研究对象，回答原发灶切除的最佳时机，从而为无症状可切除原发结直肠癌伴局限性肝转移这一患者人群带来临床获益。
去年今日的REAL研究与此次成果有何重要不同？
许剑民教授：本中心长期致力于结直肠癌的诊疗，包括结直肠癌早期手术治疗和晚期综合治疗。在微创手术方面，可供选择的技术有传统腹腔镜、3D腹腔镜、达芬奇机器人手术以及在研的国产机器人手术。
2016年左右国内外对此有广泛争议：“有了腹腔镜，为何还要做机器人手术？”我们发现，对于结直肠癌，尤其是中低位直肠癌患者，腹腔镜作为垂直的器械手术，在狭小的骨盆内的多个操作臂之间容易相互干扰；同时，既往国外多项大型研究结果表明：腹腔镜无法达到等同于开放手术的效果。
与之相较，达芬奇机器人手术为三维立体视野，器械臂可以旋转，在骨盆内操作可获得较好的手术效果。我们既往小样本量的临床研究也认为：达芬奇机器人手术可降低中转开腹率、提高肿瘤根治率。
为进一步验证上述结论，2016年，REAL研究启动，2020年完成入组，共入组1240例患者，当年12月进行了短期结果分析。这是国际上规模最大的针对达芬奇机器人手术vs.腹腔镜的随机对照试验，同时是这一领域循证医学证据级别最高的临床研究。该研究得出结论，对于中低位直肠癌患者，相比腹腔镜手术，达芬奇机器人手术可以显著降低环周切缘阳性率，提高肿瘤根治率，同时也可以显著提高保肛率，降低并发症发生率，减少手术创伤，加快术后恢复。REAL研究的长期随访数据将于2023年12月左右公布。
这一研究结果引起了国内外的学术轰动，是我们在直肠癌机器人手术领域取得的里程碑式进展，不仅为机器人手术的广泛开展提供了临床指导，而且为患者带来了更大的获益。目前上海地区，中低位直肠癌患者的机器人手术已纳入医保报销范围，患者只需支付原来费用的20%，就可接受机器人手术。
在晚期结直肠癌的综合治疗方面，2002年，我院开始实施针对肠癌肝转移患者的治疗策略，尤其是在2005年，由樊嘉院士和秦新裕书记牵头建立了国内最早的结直肠癌肝转移多学科诊疗团队，充分发挥我院的MDT优势，为患者提供规范化、个体化的诊疗服务；对于晚期结直肠癌患者，在门诊时就开展MDT诊疗讨论。2017年，我院创办了复旦大学附属中山医院结直肠癌中心，该中心团队包括肝外科、肿瘤内科、结直肠癌外科、化疗科、放疗科、影像科、介入科，病理科、胸外科、护理等多科室人才，我们制定了完整的结直肠癌肝转移诊疗体系，实现结直肠癌患者的全程管理。
因此，两次大会，我们报告的研究领域不同，人群不同，设计不同，回答的问题也有所不同，但都为全国多中心的临床研究。未来，我们还会有十余项相关临床研究相继问世。
在此，借【良医汇·肿瘤资讯】这一平台，我衷心祝愿所有研究团队新春快乐！
能否向国内青年肿瘤医生分享您的科研及临床工作经验？
许剑民教授：做漂亮的手术或者达到一定的手术量并不难，难的是如何广泛且深度地解决更多患者的痛苦。成为一名优秀的肿瘤医生，尤其是外科医生，不应仅关注手术工作量和有限的病人获益，而是应当抓住我国当前的医疗基础模式和病患人群优势，在日常的临床工作中寻找诊疗中亟待解决的临床问题作为科研的切入点，从而为广大的结直肠癌患者带去健康福祉。正是本着这一理念，本中心既往并正在开展多项多中心临床和科研研究，且取得了显著成就。
对职业成就感有追求的肿瘤医生应当善于在临床工作中发现问题，提出问题、明确特定病患人群的诊疗需求，在不断深入探索中确立研究课题，并最终将研究成果转归临床治疗，实现切实解决患者实际问题的医疗愿景。与此同时，我们还应放眼国际，积极关注国内外该领域的最新进展。高效的团队协作能力有助于我们做出高质量、高标准和有深度影响力的临床成绩。
我们团队正是本着完善结直肠癌肝转移专病诊疗体系，推广疾病的全程诊疗模式，为全世界的患者提供更加切实有效的标准治疗的初衷，2019年6月，《国际结直肠癌肝转移诊疗上海共识》（简称“上海共识”）在第十五届上海国际大肠癌高峰论坛上正式发布。上海共识汇聚29个国家的195位国内外顶级专家的力量，历时四百余天，铸就了第一本国际结直肠癌肝转的专病诊疗标准，扩大了我国在国际结直肠癌领域的影响力。
外科学、肿瘤学发展日新月异，诊疗理念和模式也在日益革新。希望我们的青年医生能够密切关注领域内新进展，以为患者提供更优质的生活质量为宗旨，不断提升我国结直肠癌临床诊疗水平和促进科研水平的发展与创新，以服务全球患者的广阔视角在国际舞台上唱响中国好声音！
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2. Tang, W., et al., Bevacizumab Plus mFOLFOX6 Versus mFOLFOX6 Alone as First-Line Treatment for RAS Mutant Unresectable Colorectal Liver-Limited Metastases: The BECOME Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol, 2020. 38(27): p. 3175-3184.
3. Xu, J., et al., Robotic colorectal cancer surgery in China: a nationwide retrospective observational study. Surg Endosc, 2021. 35(12): p. 6591-6603.
4. Feng Q, et al. Robotic versus laparoscopic surgery for middle and low rectal cancer (REAL): short-term outcomes of a multicentre randomised controlled trial. REAL Study Group.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Nov;7(11):991-1004. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00248-5.
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