子宫内膜癌的分子分型有助于预测患者预后和复发风险，其中POLE超突变型预后很好，I期POLE 超突变患者术后可考虑随访观察，但还有待前瞻性研究结果证实。高度微卫星不稳定型预后中等，对免疫检查点抑制剂的治疗比较敏感，但目前仅限于晚期和复发患者使用的证据。高拷贝型预后最差，可能需要系统性治疗。
目前针对不同分子分型的术后辅助治疗尚缺乏一致意见。结合子宫内膜癌临床病理特征和分子分型对子宫内膜癌进行精准术后治疗指导决策将是未来子宫内膜癌临床诊疗的方向。
【注释】
a 危险因素:淋巴脉管浸润(LVSI)，年龄≥60岁。
b 对组织分化良好(G1-2)的I A期患者首选的术后治疗策略是观察。
c 对组织分化良好(G1-2)的1 A期患者，LVSI阳性和/或患者年龄≥60岁，建议阴道近距离治疗。术后辅助阴道近距离治疗，待阴道残端愈合后应尽快开始，一般于术后6~8周后，不迟于12周。具体参照子宫内膜癌术后辅助放疗原则。
d I A期组织分化差(G3)，术后首选阴道近距离治疗，如无肌层侵犯且无其他危险因素，可考虑观察。
e I A期组织分化差(G3)，年龄≥70岁或LVSI阳性，特别是没有进行淋巴结手术分期的情况下，考虑盆腔体外放疗。
f I B 期组织分化良好(G1-2)首选的术后治疗策略是阴道近距离治疗，无危险因素(年龄、LVSI、肿瘤体积、下段子宫受累等)可考虑观察，伴有危险因素(广泛LVSI，年龄≥60岁)可以考虑盆腔体外放疗。
g I B期组织分化差(G3)术后首选盆腔体外放疗，伴高危组织类型(浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、混合组织学癌、去分化癌或未分化癌)，或以下至少1项因素:年龄>60岁、广泛LVSI，考虑盆腔体外放疗+系统化疗。
h POLE突变型和错配修复缺陷型的子宫内膜癌患者，不推荐化疗。
i II期术后首选盆腔体外放疗，G1-2、≤50%肌层侵犯、无LVSI、仅镜下提示宫颈侵犯的患者，可考虑单纯阴道近距离治疗，还可考虑联合化疗。
j III期子宫内膜癌首选治疗为化疗，评估局部复发风险选择性考虑体外放疗(子宫内膜样腺癌,G3。体外放疗包括盆腔区域和/或腹主动脉区域，具体参照子宫内膜癌术后辅助放疗原则。
k 适用于减瘤术后无或仅有微小残留者。
l 推荐分子分型，用于风险分层，明确与预后的关系。欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)、欧洲放射肿瘤学会(ESTRO)和欧洲病理学会(ESP)联合发布指南对子宫内膜癌基于分子分型给予辅助治疗建议。但是目前，国内关于分子分型的检测和临床应用还处于起步阶段，检测方法有待规范，对预后预测或辅助治疗选择的临床价值也需进一步讨论。
m 系统化疗主要适用于病变局限于子宫的高危组织病理类型、晚期(FIGO 分期为~IV期)或复发转移的患者。癌肉瘤按照高级别癌类型治疗。
n 对于病灶局限于子宫的高危病理类型患者首选方案是卡铂+紫杉醇，该方案对于癌肉瘤为1类证据。
一、常用的子宫内膜癌系统化疗方案
紫杉醇/卡铂静脉3周疗方案：
紫杉醇175mg/m2，静脉滴注，至少3h
卡铂AUC 5~6，静脉滴注，至少1h
每3周重复
二、子宫内膜癌术后辅助放射治疗原则
(1) 阴道近距离放疗
术后辅助阴道近距离放疗待阴道残端愈合后尽快开始，一般于术后6~8周后，不迟于12周。
放疗靶区一般为阴道上段，对于广泛脉管侵犯、切缘阳性，阴道放疗范围可酌情延长。根据放疗靶区选择施源器。
单纯阴道近距离放疗常用放疗剂量7Gyx3F或5.5Gyx4F(参考点:阴道黏膜下0.5cm)，6Gyx5F(参考点:阴道黏膜表面)。
如术后病理学检查显示阴道切缘阳性或肿瘤近阴道切缘，阴道近距离放疗将作为盆腔体外放疗的补充推量，(4~6)Gyx(2~3)F(参考点:阴道黏膜下0.5cm)。
(2) 体外放疗
术后辅助体外放疗包括盆腔区域和/或腹主动脉区域。
盆腔体外放疗靶区应包括髂总淋巴、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、宫旁组织、上段阴道，宫颈受侵时包括骶前淋巴结。
如术后病理学或影像学检查结果显示髂总或腹主动脉旁区域淋巴结阳性，延伸照射野应包括盆腔区、整个髂总和腹主动脉旁淋巴结区。延伸野的上界取决于临床情况，但至少应到达肾静脉水平。
应用三维精确放疗技术，如调强放疗(Intensity modulated radiation therapy，IMRT)或三维适形放疗(3D-CRT)，应考虑肠管和膀胱充盈的影响，临床靶体积(clinical target volume，CTV)应完全覆盖器官运动和变形范围的内靶区(internal target volume，ITV)。建议有条件时采用图像引导。
放疗剂量(45~50.4)Gy/(25~28)次，单次剂量1.8~2.0Gy。
对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，在周围正常组织可以耐受的前提下，放疗剂量可以局部加量至60~65Gy。
苏公网安备32059002004080号
