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十邑论坛第173期 | 走近ESMO研究进展：直肠癌新辅助(化)放疗的作用、时机和持续时间

2023年01月10日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会主办的“十邑论坛”开播啦！论坛于每周三推出，带您用中文听原汁原味的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）研究。对于局部晚期直肠癌，术前放化疗可改善患者结局，而关于最佳治疗模式的探索也在不断进行。第173期十邑论坛将深入阐述直肠癌术前放化疗的作用，最佳时机和模式。

苏丽玉解读

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苏丽玉

主治医师
福建省肿瘤医院腹部内科

术前放化疗的作用

术前放化疗可提高局部控制率，减少远处转移，提高器官保留率，实现更多的R0切除，理想情况下可提高患者的治疗耐受性。

放疗不仅可以治疗局部肿瘤，还可以减少微转移灶，而化疗可对局部放疗起到增敏作用，并可以减少远处转移风险。直肠癌的新辅助放化疗作用之一是增加局部控制率，手术切缘以外的亚临床区域也是放疗靶区的一部分，对于照射体积的设计有重要影响。

CAO/ARO/AIO-94研究中，患者随机分术前化放疗后手术组和术后放化疗组，结果显示接受术前放化疗的患者局部区域复发率显著下降（图1）。

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图1 CAO/ARO/AIO-94研究局部复发率

患者发生远处转移的概率和原发病灶大小有关，亚临床病灶比原发肿瘤生长速度更快，因此应尽可能快和强地治疗这些微转移灶。需要在疾病早期进行大剂量化疗以根除这些微转移灶。但是术前标准放化疗对于总生存（OS）和远处转移影响有限。因此转向全程新辅助治疗，试图通过早期全身治疗加强治疗，以解除远处转移风险。

治疗时机

目前最常用方法是先化疗，以早期治疗原发肿瘤和区域淋巴结，并允许在放化疗和手术之间有更长的反应间隔，可导致更高的病理完全缓解（pCR）率。还需要术后化疗以巩固治疗效果。一项对一系列2期和3期临床研究的荟萃分析比较了标准治疗和全程新辅助治疗（TNT），对于ypCR，无病生存期（DFS）和无远处转移生存期（DMFS）来说，TNT均是优选。

GRECCAR 4研究是法国发起的多中心2期临床研究。根据肿瘤对诱导化疗的反应评估化放疗的可行性和R0切除率。患者先进行新辅助化疗，根据肿瘤体积退缩是否大于75%分为退缩良好和退缩不良组。将退缩良好组分为直接手术组和放化疗后手术组，将退缩不良组分为放疗后手术组和强化放化疗后手术组。结果显示退缩良好者仅占15%，退缩不良占85%，显示术前单纯化疗效果不佳。退缩良好组5年OS率和5年DFS率均优于退缩不良组（表1）。但退缩不良组中的强化治疗组给予了60 Gy的放疗剂量而不是50 Gy。和50 Gy相比，pCR率提高，但5年OS率和5年DFS率无显著差异。

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表1 GECCAR 4研究结果

CAO/ARO/AIO-12研究中，患者被随机分为2组，一组化疗后放化疗，之后手术，一组行化放疗，之后化疗，再行手术。结果显示先行化放疗的pCR率为25%（表2）。但两组的局部复发和远处转移的3年累积事件没有差别，两组长期毒性、生活质量和大便失禁情况可比。先化放疗，再化疗，之后手术可导致较高的pCR率。如果治疗目标是器官保留，这可能是首选的治疗顺序。

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表2 CAO/ARO/AIO-12研究结果

OPRA研究同样证实了德国研究结果。化放疗后巩固化疗可导致器官保留率显著上升，其中诱导化疗组为43%，巩固化疗组为58%（表3）。

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表3 OPRA研究结果

CAO/ARO/AIO-16研究中，所有患者进行化放疗后巩固化疗，之后根据反应情况选择观察等待或全直肠系膜切除术（TME）。研究正在招募中。

一项荟萃分析对7项随机对照研究、3085例患者进行汇总，以确定最佳手术间隔时间。研究中位照射剂量为50.4 Gy，中位间隔时间6周，放疗结束和手术之间的间隔时间和pCR率之间存在显著的正相关关系，局部晚期直肠癌中达到最佳pCR的时间是10周左右（图2）。但是其他因素和pCR之间也有显著关系，包括奥沙利铂为基础的化疗、临床分期等。手术间隔对无局部复发或远处转移生存期，DFS和OS均无影响。

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图2 最佳手术间隔时间

TNT最佳持续时间

RAPIDO研究比较了5×5 Gy短程放疗和18周化疗及TME，和传统长程放化疗、TME和可选辅助化疗，结果显示短程放疗组治疗失败率显著改善，远处转移显著减少（图3），因此短程放疗是可取选择。

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图3 RAPIDO研究治疗失败和远处转移情况

和标准长程放化疗相比，短程放疗后进行术前化疗未损害生活质量和肠功能，也不会导致更多的3级毒性。一项TNT的荟萃分析比较了长程放疗和短程放疗，亚组分析显示长程放疗TNT时pCR率改善，但使用短程放疗TNT之后化疗和手术，效果更为明显。因此短程放疗具有更高的pCR率。由于短程放疗多使用巩固化疗，而长程放疗可以使用诱导化疗或巩固化疗。短程放疗研究中由于化疗的原因，放疗和手术间隔时间较长，因此是具有潜力的方法。但放疗和化疗的最佳时间间隔，巩固化疗的持续时间或理想模式等问题目前尚未达到共识。

德国目前正在进行ACO/ARO/AIO-18.1 3期临床研究，对照组为RAPIDO组，试验组为奥沙利铂化疗联合放疗，之后化疗，再进行重新分期，根据肿瘤退缩情况选择TME或观察等待。

小结

和术后放化疗相比，局部晚期直肠癌的术前放化疗改善了局部控制率，术前治疗应尽可能快和强。化放疗+巩固治疗是局部晚期直肠癌的首选TNT，可获得更高的pCR率和器官保留率。关于手术间隔，达到最佳pCR率的间隔时间是10周或更长。和长程放疗相比，短程放疗似乎更有希望。放疗和化疗的最佳间隔时间，巩固化疗的持续时间和理想模式尚未达成共识，还需要更多研究。

大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。

https://qiniuvideo.liangyihui.net/173.pdf

责任编辑：肿瘤资讯
排版编辑：xiaodong