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【JAMA】曲妥单抗治疗期间心电监控：哪些患者应予以开展？

2016年06月17日

编译：Eva

来源：肿瘤资讯

曲妥珠单抗相关的心脏毒性率先在转移性癌症病例中报道，在接受曲妥单抗联合基于蒽环霉素化疗方案的患者中，约27%出现心功能不全。有研究者认为，在接受曲妥珠单抗治疗期间，应密切开展心电监控策略。

一些指南中提到，在临床工作中推荐开展心电监测，在曲妥珠单抗治疗前和治疗期间定期采用MUGA或超声心动图评估心脏功能。若LVEF有明显降低，则给药暂停4周，直至LVEF再次评估且恢复正常后。值得注意的是，指南中相关指导意见的依据并没有基于随机对照试验的研究结果，其可靠性值得推敲。

因此，对于有明确心脏风险（比如接受曲妥珠单抗联合蒽环霉素化疗方案）的患者，应严格开展心电监控。而对于所有接受曲妥珠单抗治疗的转移性乳腺癌患者，包括接受非蒽环霉素联合曲妥珠单抗在内，是否也需要严格遵循心电监控，则需要持谨慎态度。

许多长期随访研究表明，曲妥珠单抗复制疗法心功能不全的长期风险很低。BCIRG-006研究中为期10年的随访数据表明，多西他赛-卡铂-曲妥珠单抗治疗组中，仅4例（0.4%）患者出现症状性充血性心力衰竭（CHF），显著低于多西他赛-环磷酰胺随后紫杉醇-曲妥珠单抗治疗组中21例（2.0%）。

众所周知的是，大多数心脏疾病的临床症状并不明显，而且呈可逆性。有鉴于此，HERA的III期临床研究就比较了经曲妥珠单抗与先前接受蒽环霉素化疗后1年或2年的患者情况。

研究结果发现，曲妥珠单抗治疗1年组中69例（4.1%）患者出现明显的无症状性LVEF降低，14例（0.8%）患者的临床症状达到纽约心脏协会（NYHAA）III或IV级心力衰竭水平。在本组出现心血管不良事件的83例患者中，66例（79.5%）例患者LVEF迅速恢复正常水平。虽然目前针对此类LVEF降低并没有特效的治疗药物，但治疗期间出现的LVEF降低似乎表现为一过性，是否需要开展药物治疗还尚无定论。

当下回顾性研究结果表明，曲妥珠单抗治疗期间出现心力衰竭的患者中，86.1%可经血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂治疗后实现完全或部分好转。

此外，还有研究结果表明，曲妥珠单抗导致的LVEF降低呈一过性，可不经治疗而自行缓解。在一项纳入218例经曲妥珠单抗治疗转移性乳腺癌患者的研究中，给药1年后34例患者出现LVEF无症状性降低，其中17例患者未终止曲妥珠单抗治疗，17例患者因心脏不良反应事件终止治疗。进一步研究发现，终止治疗的患者中，15例患者随后LVEF恢复正常，其中13例（76%）患者未接受任何相关心脏药物干预，2例患者服用药物治疗。

综上来说已经证明，曲妥珠单抗相关慢性心力衰竭的长期风险较低，而且LVEF无症状性降低也并不会影响曲妥珠单抗在癌症生成上的获益。

另有一项接受化疗伴或不伴曲妥珠单抗治疗转移性乳腺癌的临床III期研究表明，总共33例患者出现心脏不良反应事件，最常见类型为LVEF无症状性降低，中位持续时间为26周。其中28例（86%）患者症状加重或维持原状。虽然对于上述患者，开展心电监控可使患者获益，并且可针对性施行抗心力衰竭疗法，但事实却是，

在当下，转移性ERBB2阳性乳腺癌的中位生存时间为56个月，若按每季度定期接受超声心动图检查，则患者额外支出数万美元的检查费用，这便加重了患者负担和卫生保健系统的成本。

综上来说，曲妥珠单抗诱发的心脏疾病多为无症状性和一过性，可不需要接受抗心衰疗法，此外，心脏功能失常的长期风险较低。因此对于患者来说，仅需要在治疗之前开展初步筛查，评估是否潜在患有心脏功能失常。考虑到成本与获益，在接受不伴蒽环霉素的辅助曲妥珠单抗治疗转移性乳腺癌期间，患者可不必接受相关心电监控。

此外，应严格控制患者高血压，需要对患者开展全面的临床评估，包括病史、体格检查等，以及对疑似心功能不全者评估LVEF水平。若患者LVEF低于54%，年龄高于50岁，正接受抗高血压治疗且BMI超过25，则在曲妥珠单抗治疗期间应密切关注患者心脏功能。

责任编辑：king

参考文献：

Cardiovascular Monitoring With Trastuzumab TherapyHow Frequent Is Too Frequent? JAMA Oncol. Published online June 09, 2016. doi:10.1001/jamaoncol.2016.1288

http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2527374

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