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李曼教授精品课程—“半月曼谈”第十七期！双乳腺原发肿瘤，分子分型不同，伴双侧腋窝淋巴结转移，应该如何进行新辅助治疗决策？

2022年11月26日

来源：肿瘤资讯

整理：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。11月22日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第十七期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期11月22日17:00的精品云课堂可谓菁英齐聚，邀请了山东省肿瘤医院王永胜教授担任特邀顾问，浙江大学医学院附属第二医院陈益定教授、唐山市人民医院马杰教授、吉林大学中日联谊医院邢华教授担任指导嘉宾。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士为大家分享了一例双侧乳腺原发，分子分型不同，同时伴双腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者的病例，专家们围绕新辅助治疗方案选择，手术时机等问题进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者为50岁女性，未绝经，既往进行过乳腺纤维瘤切除手术。

现病史-外院病史：

患者于2022.01在外院行乳腺超声提示左乳12点方向存在实性结节伴钙化（BI-RADS 4B级），大小约1.5*0.8cm，余可见双乳腺多发结节，均为BI-RADS 3-4A级，左侧腋窝淋巴结肿大。
2022.01.04在外院行左乳腺肿物穿刺活检术，术后病理提示浸润性导管癌；左腋窝淋巴结细针活检术，细胞学检查提示可见肿瘤细胞。乳腺肿物的免疫组化（IHC）提示雌激素受体（ER）（1-2+约50%）、孕激素受体（PR）（1-2+约60%）、HER2（2+）、Ki-67为30%，荧光原位杂交（FISH）结果HER2无扩增。
患者诊断为左乳浸润性导管癌Ⅲb期（cT4N2M0）。
2022.01.12患者就诊于复旦大学附属肿瘤医院，行PET-CT（图1）提示左乳多发结节，葡萄糖摄取增加（FDG）代谢异常增高，为恶性肿瘤（MT）左乳皮肤增厚，左侧腋窝淋巴结转移；右乳多发结节，FDG代谢增高，MT可能大。

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图1

2022.01.16于复旦大学附属肿瘤医院行乳腺增强核磁，提示左乳区域性非块状强化，范围约6.5*3.0*5.5cm，符合MT改变，伴左乳皮肤受累可能，左侧腋下多发淋巴结肿大，BI-RADS 6级；右乳多发区域性非块状强化，考虑为MT，BI-RADS 5级；左侧内乳区小淋巴结。

现病史-入院治疗：

2022.01.25患者就诊于大连医科大学附属第二医院，行乳腺超声提示左右乳腺多发实行结节（BI-RADS 4C级），左腋下肿大淋巴结，右腋下淋巴结。进一步行超声引导下右乳腺肿物穿刺活检术，病理（图2）提示右乳非特殊型浸润性乳腺癌，IHC提示ER（90%＋强）、PR（95%＋强）、HER2（1+）、Ki67（1％＋）。同时行超声引导下右腋窝淋巴结穿刺活检术，病理（图3）提示淋巴组织中可见少许腺癌。

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图2

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图3

诊断：

左乳浸润性导管癌Ⅲb期（cT4N2M0），
右乳非特殊型浸润性乳腺癌ⅡA期（cT1N1M0）

新辅助治疗：

EC-T方案化疗（表柔比星 70mg d1、d2＋环磷酰胺1.0g d1 q21d ×4C；白蛋白结合型紫杉醇 270mg d1、200mg d8；q21d × 4C）；
影像学疗效评价：疾病稳定（SD），乳腺超声（图4）和乳腺增强核磁（图5）未见乳腺肿块明显缩小，胸、腹、脑CT未见明显异常。

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图4

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图5

新辅助内分泌治疗：

CDK4/6抑制剂（阿贝西利）＋来曲唑＋戈舍瑞林治疗3个月
疗效评价：SD，影像学检查提示肿块变化不明显，查体发现乳腺腺体变软，乳腺皮肤的橘皮样改变消失。

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问题讨论

1）患者为中年女性，未绝经，穿刺明确双乳腺癌、双腋窝淋巴结转移，分子分型：左乳Luminal B型，右乳Luminal A型，下一步如何治疗？新辅助化疗？还是新辅助内分泌治疗？
2） EC-T方案8周期化疗后疗效评价SD，下一步治疗？新辅助内分泌还是手术？
3）新辅助化疗8周期后，新辅助内分泌治疗3个月，疗效评价为SD，此时是否可手术，手术术式？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，陈益定教授、马杰教授、邢华教授分别分享了自己的观点。

陈益定教授：当前在最新版的分期中对于乳腺癌T4分期具有清晰的定义，要求具有炎性乳腺癌的表现，例如：弥漫的淋巴水肿、皮肤溃疡、皮肤上存在卫星灶等。该例患者乳腺具有“橘皮样”改变，符合T4诊断的要求。由于患者左乳分期更晚，因此，将左乳作为靶病灶予以重点关注。T4属于不可手术的患者，根据中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范（CBCS），如果患者属于HR阳性HER2阴性，同时，结合患者年龄和未绝经的特点，优先考虑新辅助化疗。根据系列临床研究，对于此类患者，新辅助化疗和新辅助内分泌治疗在缩瘤方面具有相似效力，但是，对于分期较晚的患者，新辅助化疗可能具有更多优势。患者在8个周期 EC-T的化疗之后依旧处于SD状态，个人会考虑进行手术，甚至在4个周期、6个周期的AC-T化疗未见疗效之后，亦会优先选择进行手术。因为结合既往经验，对于这类患者，不论化疗还是内分泌治疗，都难以让肿块实现显著的退缩，所以，只要患者还具备手术可能，都会优先考虑手术。既然新辅助内分泌治疗已经有效，那么就需要给予更多的时间，可以继续再进行目前治疗达到半年以上，应该能够给患者带来更多获益。当然，在此过程中，如果出现进展，则要积极进行手术。

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马杰教授：对于此类双乳腺原发肿瘤的患者，即使患者并非局部晚期，也会考虑先进行新辅助治疗，例如：新辅助化疗、新辅助内分泌治疗。由于新辅助内分泌治疗现在循证医学证据偏少，因此，可能优选新辅助化疗。在化疗方案的选择方面，根据指南可能选择TAC或AC-T等。此外，由于患者存在双侧腋窝的转移，会建议进行双侧腋窝穿刺，并完善IHC检查。该例患者在EC-T 8周期新辅助化疗之后呈现SD状态，既往可能会考虑进行手术，但是现在新辅助内分泌治疗逐渐深入人心，因此，个人可能会倾向于更换为新辅助内分泌治疗进行尝试。由于该例患者依从性较好，因此，可以在3个月新辅助内分泌治疗之后，进行穿刺以评估治疗效果，同时，如果患者呈现持续好转，则会再继续进行3个月的现有方案的治疗。此外，如果患者不反对的情况下，建议患者进行卵巢切除，便于后续治疗。

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邢华教授：由于患者存在“橘皮样”改变，而且双侧乳腺原发，并且，存在腋窝淋巴结转移。因此，从外科医生的角度，优先考虑进行新辅助治疗，进而为后续的手术打下基础。在新辅助治疗方案的选择上，新辅助化疗起效更快，因此，相比新辅助内分泌治疗，优选新辅助化疗，而且患者尚属中年，治疗方案也应更激进，以便能够早期手术。在新辅助化疗4个周期或6个周期无效时，若患者满足手术条件下，就会考虑进行手术。如果3个月的内分泌治疗给患者带来症状的改善，个人则会再给予3个月的内分泌治疗，之后再观察是否进行手术。

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名医点睛——王永胜教授一锤定音

王永胜教授：对于该例局部晚期的乳腺癌患者，由于患者具备高度的复发转移风险，因此，在术前有必要进行全身的系统治疗。此外，该系统治疗的疗效还能在一定程度上提示药物的敏感度，进而为后续辅助用药做准备。基于目前循证医学的证据，该例患者具有接受新辅助化疗的指征，所以，优选新辅助化疗。在治疗前，需要与患者进行充分的沟通，告知其内分泌治疗可能带来的获益，亦可选择新辅助内分泌治疗。虽然，该例患者在8个周期新辅助化疗之后，可能依旧具备手术条件，但是，由于患者在新辅助治疗中处于SD状态，术后辅助治疗就会处于茫然的状态，接下来可能会更换选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗进行治疗，但是，对于疗效结果处于未知状态，需要与患者进行充分的沟通。对于新辅助内分泌治疗有效的患者，建议继续给予更长的治疗时间，在使用4-6个月，或者患者达到最大疗效之后，再考虑进行手术。由于Ki67的改变早于影像学的改变，因此，在进行卵巢功能抑制＋芳香化酶抑制剂＋CDK4/6抑制剂2-3周时进行穿刺，以观察Ki67是否下降。

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