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福建医科大学附属第二医院病例讨论：让泌尿肿瘤患者在实现长期生存基础上，提高生活质量

2023年02月09日

2022年度“中国泌尿肿瘤百强榜”发起了“百城百场”系列健康中国行活动，其中查房实录活动精选百强医院泌尿外科MDT病例探讨，客观展现详细过程，拓宽诊疗思路，为广大的泌尿临床肿瘤医生传经送宝、答疑解惑。

11月起，让我们一同重温精彩瞬间，助力中国泌尿肿瘤学科发展，让更多患者获益！

6月查房实录活动在福建医科大学附属第二医院通过线上成功举办！

会议伊始，大会主席福建医科大学附属第二医院李毅宁教授首先介绍了福医二院泌尿外科的悠久历史和基本情况，表示本院早在2016年就建立了泌尿MDT团队，对泌尿肿瘤患者进行个性化、规范化的治疗，通过患者教育、网络科普课堂，引入营养学专家的指导意见，让泌尿肿瘤患者在实现长期生存基础上，提高生活质量；未来本院MDT团队将更关注泌尿肿瘤学科进展，融合精准医疗进展，包括靶向治疗、免疫治疗、基因检测，实现与国内的肿瘤领先团队的常态化联系，扎根福建南部，做好临床一线泌尿肿瘤MDT的工作，使更多肿瘤患者高质量重返社会生活。
随后泌尿外科的教授们分享了三例疑难病例，并进行了多学科的讨论，各位专家各抒己见，为患者寻求更优的治疗方案。现将查房过程中的精彩内容整理如下，以飨读者。

病例一

黄思淮教授分享了第一个病例：

1. 基本信息：男，70岁。
2. 主诉：排尿困难3月余。
3. 辅助检查：PSA18.8ng/ml；尿脱落细胞学：少量重度核异质细胞；CTU：双肾多发囊肿、双肾小结石，左肾盂积水、左输尿管可疑小结石并轻微扩张，左肾上腺结合部增粗；全身骨显像未见异常；盆腔MRI：外周带及中央区T2WI呈不均低信号、DWI局部呈高信号，增强扫描不均强化，考虑恶性可能；前列腺穿刺活检：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+3=7分，预后分级分组3/5组；拟行前列腺根治，术前再次行电切镜检查，见前列腺部、膀胱颈口多发肿物，突入膀胱，再次取活检，根治手术暂缓，第二次电切病理：见癌组织浸润，结合病史及免疫组化染色结果，符合前列腺混合性导管腺癌及腺泡腺癌，瘤组织绝大部分为导管腺癌，（膀胱粘膜）：黏膜慢性活动性炎。
4. 治疗：新辅助内分泌治疗后进展，PSA控制很好，前列腺肿瘤出现进展；予新辅助内分泌+新辅助化疗（诺雷得+多西他赛）3周期；行腹腔镜下根治性前列腺癌切除术。根治术后病理前列腺尿道部混合性腺泡腺癌及导管腺癌，Gleason评分4+4=8分，分级分组4/5组，癌累及下切缘及右侧体部烧灼缘，镜下见神经及脉管侵犯。未侵犯双侧精囊腺。（膀胱颈组织）腺癌。PD-L1检测结果TPS＜1%，表达强度比较弱，但CPS＞1，TP53突变提示对免疫治疗、化疗有效。前列腺癌根治术后辅助治疗：ADT+多西他赛+替雷利珠单抗。
5. 讨论问题：局部晚期前列腺癌患者术前新辅助治疗有意义吗？前列腺癌免疫治疗有什么新进展？前列腺导管腺癌治疗上有什么特殊？患者术后行放疗有意义吗？前列腺导管腺癌影像学特点、病理特点？

MDT讨论：

苏学锋教授：目前局部晚期前列腺癌的新辅助治疗方兴未艾。2022版NCCN指南对前列腺癌的新辅助治疗持观望态度，但我国的2022版专家共识认为可以在特殊病例开展前列腺癌新辅助治疗，如T3、T4期患者。本例患者有膀胱和尿道浸润，属于T4期，其最初接受传统的内分泌新辅助治疗疗效不佳，符合前列腺导管腺癌的临床特征，后续加入以多西他赛为主的化疗方案，病情则得到一定控制，为前列腺癌根治手术创造了较好条件。
总体来讲，局部晚期或晚期前列腺癌的术前新辅助治疗是十分必要的。随着新型内分泌治疗的推广（如阿比特龙），目前很多相关研究已经进入Ⅱ、Ⅲ期，初步显示出OS获益。

陈文发教授：导管腺癌的内分泌治疗效果不佳，指南一般推荐进行化疗或免疫治疗。而前列腺癌是一种“冷”肿瘤，免疫治疗的效果也不好，相关的研究取得的数据也不甚理想，如帕博利珠单抗联合奥拉帕利的治疗，目前最终结果尚未公布，但一些数据表明有一定效果。

蔡群榕教授：对于前列腺癌患者，分期为T3、T4或有淋巴结阳性、脉管受侵等不良预后因素的，都建议放疗，以减轻复发。

黄启明教授：对于前列腺癌导管腺癌的诊断，一般进行多参数MRI扫描，病灶在T2WI上呈相对低信号，在弥散成像时呈高信号，ADC上呈低信号，动态增强扫描则一般呈流出型，有“快进快出”的表现，波谷成像则比值升高。

吴春林教授：前列腺导管腺癌和腺泡腺癌的病因相同，也都发生在周围带，在病理学上，导管腺癌和腺泡腺癌常常是共存、混合的。二者主要是镜下形态不同，导管腺癌是乳头状的，类似子宫内膜癌，细胞是高柱状的；而腺泡腺癌的细胞一般是立方形或扁平的。

柯智元教授：我们首先需要对该患者进行营养风险的评分，70岁男性，年龄2分，暂无营养不良风险。但存在术中出血情况，因此后续需进行补铁或促进造血。
在前列腺癌的预防方面，第一，需控制油脂的摄入总量，尽量摄取深海鱼油类食物，如三文鱼、坚果类等；第二，多食番茄、茄子、青椒等含玉米黄素的食物；第三，适度运动。

病例二

郭一泓教授分享了第二个病例：

1. 基本信息：女，84岁。
2. 主诉：排肉眼血尿1月余。
3. 既往史：患高血压10余年，平素口服“拜新同、瑞舒伐他汀钙片”控制血压，血压控制可。3年前因“脑出血”就诊我院神经内科，经治疗后好转出院。
4. 实验室检查：降钙素原： 0.029ng/ml；(尿常规)尿液分析：潜血* +3，蛋白质(PRO)* +2，PH 值(P.H)* 6，白细胞(LEU)* +3；尿培养加菌落计数[仪器法]：豚鼠气单胞菌；凝血筛查：血浆纤维蛋白原 5.13g/L，血浆D-二聚体 0.68ug/ml。
5. 辅助检查：超声示膀胱右侧壁及后壁近三角区实性病变-占位？；尿涂片中见重度核异质细胞，建议除外炎症及结石等引起的细胞学改变。
6. 治疗：患者入院后予相关围手术期准备，行经尿道膀胱肿瘤电切术；术中所见：尿道未见新生物，膀胱三角区、顶壁、右侧壁、后壁等出可见多个肿物，大者位于右侧壁（2.5cm*2.0cm），蒂不明显；行TURBT术，术后组织病理送检；术后第一天、第七天吡柔比星40mg膀胱灌注；患者术后第八天拔尿管出院；出院诊断：膀胱浸润性高级别乳头状尿路上皮癌（pT1N0M0）。
7. 讨论问题：老年人膀胱多发肿瘤需要考虑的诊疗关键点？是否需要行盆腔磁共振检查？怎样解读CT淋巴结？术后治疗方案选择？是否需要卡介苗灌注？是否需要二次电切？何时合适？是否需要基因检测？根据基因检测选择免疫治疗？免疫治疗药物的选择？病理提示可能更深组织侵犯，是否需要再次取标本？后续治疗中患者营养、生活质量的注意事项？

MDT讨论：

柯智元教授：该患者超过80岁，在营养学方面是超高龄的老年人，其BMI为26.8kg/m2，体重67kg，为保证完成后续的治疗，建议每天摄入1700~2000kcal能量。提高蛋白质摄入，每天约需80g蛋白质，首先少食多餐，必要时可口服营养补充剂。同时该患者为多发膀胱肿瘤患者，也建议多摄入富含β胡萝卜素、硒的食物，如深色花椰菜、包菜等。另外，该患者有脑出血、高血压既往史，因此脂肪的摄入需十分关注。营养膳食对术后电解质的平衡也有一定作用。

肿瘤内科：该患者诊断为T2期，有术后辅助治疗指征，但鉴于其年龄较大，铂类不一定耐受，需根据具体情况判断是否使用铂类，且需减量。

苏学锋教授：该患者诊断为多发膀胱肿瘤，病理为高级别尿路上皮癌，有浸润肌层的可能。一般而言，高级别的建议进行二次电切，但该患者病灶多发，二次电切仍可能无法切净。对于高级别多发性肿瘤，在无法放疗、化疗的情况下，可以考虑进行光动力治疗。

病例三

蔡隆渤教授分享了第三个病例：

1. 基本信息：男，65岁。
2. 主诉：腰痛伴排尿困难3天。
3. 既往史：甲亢病史10余年，规律服药控制。
4. 辅助检查：PSA：173.5ng/ml；前列腺MRI：前列腺形状不规则，其外周带结节，考虑前列腺癌可能。盆腔多发淋巴结肿大，较大者位于右髂血管旁，约3.2*1.7cm；全身骨显像未见明显异常；彩超提示：双肾积水；前列腺重度增生；穿刺活检病理，前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，分级分组5/5组。免疫组化：MLH1(+)，PMS2(+);MSH2(+)，MSH6(+)，Ki67(10%+)，BRCA1(+), P504s(+)，P63(-)，CK5/6(-)，PSA(+)。
5. 诊断：前列腺腺泡腺癌并双侧精囊侵犯、盆腔多发淋巴结转移（cT3bN1M0 IV期）。
6. 治疗：AAP+ADT+泼尼松，PSA由初诊173.5ng/ml速将至小于0.2ng/ml，6个月后盆腔淋巴结由初诊断3.2cm减小至1.6cm，且排尿困难明显缓解，复查CT未见肾积水。后于2022.06.21于全麻下行“腹腔镜下前列腺癌姑息性切除术”，术后病理，前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，分级分组5/5组。免疫组化：MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，Ki67(10%+)，BRCA1(+), P504s(+)，P63(-)，CK5/6(-)，PSA(+)。
7. 讨论问题：（1）该患者行姑息性手术后，后续的治疗方案应如何制定（泌尿外科）；（2）术前前列腺穿刺活检病理BRCA1（+）及术后肿瘤细胞减少、胞质透亮或空泡形成的病理改变，对预后及后续治疗的指导意义（病理科）； (3) 该患者行姑息性原发灶切除术后，是否还需针对盆腔行放疗（放疗科）；（4）术后影像学的随访应如何进行，如：随访影像学类型及随访周期（影像科）；（5）晚期前列腺癌患者行姑息性手术如何制定围手术期的营养支持方案？（营养科）；（6）患者半年来出现明显记忆力下降，是否与ADT+阿比特龙+强的松治疗相关？后续治疗可否改为ADT+新型雄激素拮抗剂（药学部、肿瘤内科）。

MDT讨论：

陈俊毅教授：新型内分泌治疗药物的应用，让前列腺癌的治疗理念发生了很大改变。该患者入院时已经发生尿路梗阻、双肾积水，经过新型内分泌+ADT治疗后，解决了局部问题，且能进行手术治疗。后续除了新型内分泌+ADT治疗外，也许还可以进行三联强化治疗，后再减药，以维持患者的长期OS获益。

吴春林教授：病理报告中，免疫组化检测BRCA1的特异性不高，不能提示基因突变，分子检测（基因检测）才是金标准。复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队研究发现，约20%的mHSPC患者携带有HRR基因突变，而该突变的关键蛋白则为BRCA1/2。
前列腺癌内分泌治疗或放疗后，当癌细胞明确出现胞质透亮、空泡变、核缩小，失去功能时，则表明治疗有效。

蔡群榕教授：该患者经化疗和内分泌治疗后疗效较好，对于局部是否需要治疗，目前存在争议。该患者接受了手术治疗，若体力状态较好，可以考虑进行放射性治疗，包括淋巴结照射，以增加局部控制率。

陈文发教授：患者接受ADT+阿比特龙+强的松治疗后出现记忆力下降，与多种因素有关。ADT治疗其实就是去势治疗，其在调控雄激素的同时也调控雌激素，有研究证明，雌激素与记忆力存在一定相关性。有的治疗会影响骨髓功能，引起贫血，也可能出现记忆力的暂时下降。