酪氨酸激酶抑制剂（TKI）改变了EGFR突变非小细胞肺癌（NSCLC）患者的临床实践。然而尽管获益显著，患者最终会发生疾病进展。《自然癌症》（Nature Cancer）期刊发表综述，回顾了EGFR TKI获得性耐药机制，耐药监测方法，以及克服耐药治疗策略。
多项Ⅲ期临床研究证实了一、二代EGFR TKI的疗效。三代EGFR-TKI奥希替尼在初治患者中显示出更优疗效，可较一代TKI显著改善PFS（18.9个月 vs 10.2个月）和总生存（OS，38.6个月 vs 31.8个月）。然而耐药不可避免。
耐药来自于时空克隆选择对肿瘤细胞造成的进化压力。选择压力导致靶向克隆消失，选择缺乏原驱动基因的肿瘤细胞，或原发获得靶内和靶外耐药机制的细胞。
对于肿瘤异质性更深入的理解和发现特异耐药机制有助于阻止耐药克隆的出现。联合EGFR TKI和不同药物有助于延迟耐药。疾病进展时的全面基因特征可发现耐药机制，允许选择最合适的联合方法。
EGFR TKI耐药机制
不同EGFR TKI的靶内（EGFR依赖性）和靶外（EGFR非依赖性）耐药机制发生率不同。一、二代EGFR TKI治疗的患者主要发生EGFR依赖性耐药，接受三代TKI作为二线治疗的患者中，仅20%发生靶内耐药机制。奥希替尼一线应用的EGFR依赖性耐药发生率为15%~20%（图1）。
图1. 奥希替尼耐药机制（a）二线（b）一线
EGFR依赖性耐药机制
T790M突变。T790M突变可见于一、二代EGFR TKI耐药的50%~60%，而对三代TKI敏感（图2）。ARUA3研究中，奥希替尼可较含铂化疗延长PFS（10.1个月 vs 4.4个月，HR 0.30），但是OS没有显著获益（中位OS 26.8个月 vs 22.5个月，HR 0.87），可能是由于70%的对照组患者交叉至奥希替尼治疗。
图2 奥希替尼靶内耐药机制
AURA3研究分析显示50%的患者在疾病进展时保留T790M突变，包括发生EGFR三次突变的患者。其余患者T790M丢失，表明EGFR T790M为亚克隆。T790M丢失和更早耐药及更短生存相关。
奥希替尼用于前线治疗时，血浆基因型数据未显示T790M突变在耐药时出现。
C797X突变。C797X突变是奥希替尼最常见的EGFR耐药突变机制。AURA3研究中奥希替尼二线治疗进展时血检C797X突变发生率15%，小系列研究组织检测发生率为22%~25%。
前线治疗时，疾病进展时C797X突变发生率较低，FLAURA研究中91例患者发生率为7%。
没有T790M突变共存而仅有EGFR活化突变时，可能对一、二代TKI敏感。当C797S和T790M突变为反式时（位于不同等位基因），肿瘤依旧保留对一、二代EGFR TKI敏感性，联合三代TKI有效。但是顺式突变没有有效证据。一、二代和三代TKI联合可能可阻止耐药克隆的出现。
其他EGFR依赖性耐药机制。G796R，G796S和G796D为溶剂前沿型突变，对于奥希替尼具有空间位阻效应。L792X突变位于铰链区口袋，可空间干扰EGFR激酶域结合区，这些突变可与G796/C797X反式共存。S768I突变和20外显子插入突变和奥希替尼耐药相关。
其他罕见EGFR TKI耐药突变累及18外显子，如L718和G719残基。在无T790M突变时，体外保留对一二代TKI敏感性。
野生型EGFR基因扩增也是三代EGFR TKI治疗失败的可能原因。
EGFR非依赖性耐药机制
MET扩增。MET是EGFR TKI耐药最常见的异常通路，大多为MET扩增，发生于一代TKI耐药后5%~22%的患者。MET扩增标准为MET基因拷贝数≥5或MET/CEP7≥2。和EGFR TKI单药相比，一线使用一代EGFR TKI联合抗MET单克隆抗体未能显示出优势。
奥希替尼一线治疗耐药后血浆显示MET扩增发生率为10%~19%，二线治疗后发生率15%。目前二代测序（NGS）液体活检对于MET扩增的定义尚未达成共识。
HER2扩增。一代EGFR TKI治疗进展后无T790M突变的患者中，12%存在HER2扩增。AURA3研究中奥希替尼二线治疗耐药后HER2扩增发生率为5%，FLAURA研究中耐药后发生率2%。HER2拷贝数增加/扩增和T790M突变互斥。
基因融合/染色体重排。基因融合可见于4%~7%的患者，主要作为奥希替尼二线应用的耐药机制，包括RET，BRAF，NTRK，ROS1和FGFR。奥希替尼一线应用时，有发生ALK融合的报道。
其他EGFR TKI耐药机制
上游基因异常也可驱动EGFR TKI耐药。KRAS突变，BRAF V600E突变，PIK3CA突变和PTEN丢失，细胞周期相关基因如周期素、CDK4或CDK6基因，CDKN2A基因的扩增或突变，FGFR，Src激酶、AXL受体酪氨酸激酶和CUB域包含蛋白1异常均可导致耐药。
组织学类型转化。小细胞肺癌（SCLC）转化可见于14%一代TKI耐药后患者，4%~15%三代TKI耐药后患者。EGFR突变常保留。RB1和TP53基因异常可能是转化原因。鳞癌转化可见于奥希替尼耐药后15%的患者。
克服耐药策略
生物标志物驱动方法
EAI045等四代EGFR TKI可克服C797S和T790M突变，但尚未进入临床。病例报道显示奥希替尼耐药后存在C797X而无T790突变时使用一二代TKI有效，而C797X和T790M反式存在时联合奥希替尼和前代TKI有效。ALK抑制剂布加替尼联合四代EGFR TKI对于三突变（敏感突变/T790M/C797S）具有体外活性。
多项针对MET扩增的研究已开展。TATTON研究显示奥希替尼联合赛沃替尼治疗经三代EGFR TKI治疗患者的ORR为30%，中位PFS 5.4个月；未经三代TKI治疗患者的ORR 64%~67%，中位PFS 7.6~11个月。卡马替尼联合吉非替尼治疗经过TKI治疗伴MET扩增患者的ORR 27%，MET拷贝数≥6的患者ORR 47%。特泊替尼联合吉非替尼的ORR高于化疗。EGFR/MET双特异性抗体Amivantamab联合三代TKI Lazertinib在奥希替尼耐药和初治患者中的ORR分别是36%和100%。
HER2扩增驱动耐药患者中，抗HER2药物T-DM1，T-DMA1联合奈拉替尼，DS-8201等药物均显示出活性，支持进一步研究。
Ⅱ期ORCHARD研究为根据生物标志物驱动策略设计的研究，根据不同耐药机制分配患者至不同治疗组。其他联合方案还包括MEK抑制剂，PARP抑制剂，CDK4/6抑制剂和JAK抑制剂等。
其他策略
缺乏特异性耐药机制的患者中，化疗是常用方案，化疗中是否继续EGFR TKI还存在争议。
免疫治疗单药治疗EGFR突变患者的疗效不佳，而IMpower150研究显示免疫联合化疗和抗血管生成治疗具有获益。
HER3在EGFR突变肿瘤中常有过表达，HER2抗体偶联药物（ADC）U3-1402在经过TKI治疗的患者中ORR 25%，疾病控制率（DCR）70%。
TROP2在NSCLC中具有过表达。DS-1062a-a TROP2 ADC在Ⅰ期研究中显示出令人鼓舞的活性。
预防耐药出现
延迟TKI耐药的主要非选择性方法是联合EGFR TKI和化疗。NEJ005和NEJ009研究中，TKI联合化疗显示出PFS和OS的延长。目前FLAURA2研究正在探索化疗联合奥希替尼的疗效。
EGFR TKI联合抗血管生成药物同样有助于有克服耐药。BELIEF和JO25567研究显示厄洛替尼联合贝伐珠单抗具有PFS获益，NEJ026研究显示出PFS的延长，但是未转化为生存获益。厄洛替尼联合雷莫西尤单抗同样具有PFS获益。抗VEGF药物联合奥希替尼的研究正在进行中。UMIN000023761研究中，奥希替尼联合贝伐珠单抗未能延长PFS。
在无T790M存在的情况下，EGFR依赖性奥希替尼耐药通常保留对前代TKI的敏感性，因此奥希替尼联合一、二代TKI可能是一种延缓耐药的方法。奥希替尼联合吉非替尼的Ⅰ/Ⅱ期研究显示ORR 85.2%，安全性可接受。
此外，EGFR TKI联合MET，MEK，Src，PARP或CDK4/6抑制剂的研究都在进行。CHRYSALIS研究中，Lazertinib联合Amivantamab在初治患者中ORR 100%。具有RB1和TP53突变的EGFR突变患者中，奥希替尼联合铂类及依托泊甙的研究也在进行。EGFR TKI联合放疗也是有潜力的治疗方法。
免疫治疗
多项研究显示免疫治疗在EGFR突变患者中疗效不佳。IMMUNOTARGET研究显示EGFR突变患者接受免疫治疗的ORR为12.2%，中位PFS 2.1个月。
IMpower130和IMpower150研究显示阿替利珠单抗加入含铂化疗无获益。而IMpower150研究显示联合方案中加入抗血管生成药物可带来生存获益。
中枢神经系统（CNS）疾病
EGFR突变患者诊断时脑转移发生率为24%~32%，并逐渐累积。一、二代TKI脑活性不同，厄洛替尼具有更好的CNS数据，特别是脉冲式给药具有75%的颅内反应率。三代TKI奥希替尼具有良好颅内活性。AURAex和AURA2研究显示脑转移患者ORR 54%，DCR 92%。AURA3研究显示可测量脑转移患者接受奥希替尼治疗的ORR为70%。
FLAURA研究中脑转移患者显示出PFS获益（15.2个月 vs 9.6个月），奥希替尼和一代TKI的CNS进展率分别是6% vs 15%。ADAURA研究显示奥希替尼辅助治疗可降低82%的CNS复发率。
对于脑膜转移，BLOOM研究中奥希替尼160 mg的ORR为62%，中位OS 11个月。
目前不论是否存在CNS转移，奥希替尼均是EGFR突变NSCLC患者的标准前线治疗。奥希替尼可降低或延迟CNS转移。CNS进展依旧是EGFR突变患者未满足的临床需求。将来研究应聚焦于反应生物标志物，包括液体活检。
循环肿瘤DNA（ctDNA）监测耐药
一项meta分析显示ctDNA监测EGFR突变的敏感性为67.4%，特异性为93.5%。ctDNA监测T790M突变的敏感性为61.4%。血浆NGS技术具有高特异性，敏感性更低，但是血浆检测可捕捉到肿瘤克隆和异质性。还需要更多研究评估ctDNA和组织检测的一致性。
发现早期亚克隆事件支持动态监测ctDNA以研究耐药突变的出现。目前APPLE研究正在对比基于细胞游离DNA（cfDNA）检测T790M突变开始治疗和影像学进展后开始治疗的疗效。
ctDNA还可用于早期肿瘤的微小残留病（MRD）检测，发现复发高危患者，以改善患者治疗。
小结
理解EGFR TKI耐药机制的复杂性是制定治疗策略的前提。尽管试验阶段已经取得了显著进展，目前含铂化疗是奥希替尼治疗进展后唯一获批的方案。
动态血浆监测可能有助于早期发现获得性耐药突变，但是其对于治疗和结局的影响还不清楚。允许患者加入包括全面基因组特征评估在内的临床试验应该作为重点，以使患者有机会接受个体化突变驱动治疗，扩展认知和积累EGFR TKI耐药和治疗策略的证据。
Passaro A, et al. Overcoming therapy resistance in EGFR-mutant lung cancer. Nat Cancer. 2021;2(4):377-391.
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