毫无疑问，肺癌是近年来治疗进展最快的恶性肿瘤。
这里面，有两个层面的意思。
第一个层面，是技术层面，即出现了更多更有效的治疗手段。
而另一个层面，是理论层面，即对肺癌的生物学行为研究越来越透彻。
这里面最具代表性的，就是多发肺癌。
在过去，人们对于多发肺癌的理解，多是转移性的。
简单来说，一个肺癌发展到后期，就会在肺内进行广泛的播散转移，形成双肺多发的转移结节。
比如，下面这位，双肺的转移就呈现满天星状。
但近年来研究发现，在多发肺癌人群中，有个群体很特殊。
即尽管同时长了好几个恶性结节，但每一个都是独立起源、独立发展的。
单拎出来，每个结节都是早期，治疗效果也都很好。
但放一起呢？
是的，每个都是小鬼，都好处理。
但如果一下子遇到一群，那情况又如何呢？
（本文描述的多发肺癌，都是多源发肺癌，即每个肺结节都是独立起源，而并非转移所致。）
研究分享
第一项研究来自2015年的<肺癌（Lung Cancer)>。
从2004.1到2010.12期间，研究者纳入67名接受手术治疗的多发肺癌。
手术方案包括：11例亚肺叶切除、32例肺叶切除、19例肺叶+亚肺叶切除以及4例双肺叶切除。
基于术前主病灶的CT表现分为两组，即磨玻璃为主型和实性为主型。
磨玻璃为主型，即CTR（实性成分百分比）≤0.5；
实性为主型，即CTR（实性成分百分比）>0.5（包括1）。
截止研究终点，两组生存结果差异巨大：
主病灶磨玻璃为主型，5年总生存率 95.8%；
主病灶实性为主型，5年生存率 68.0%。
进一步分析显示，主病灶大小直接影响这个群体的治疗效果：
主病灶最大径≤25mm，5年总生存率 92.4%；
主病灶最大径>25mm，5年总生存率 53.6%。
第二个研究来自2020年的<胸外科年鉴（ATS）>。
研究纳入接受手术治疗且临床评估无淋巴结转移的多发肺癌272例。
基于影像学上是否合并实性结节，将全组分为三个组：
组1：无实性结节组，总共153例；
组2：有1枚实性结节，总共81例；
组3：有2枚实性结节，总共38例。
数据显示，实性结节个数显著影响治疗效果：
无实性结节组，5年总生存率 97.2%，5年复发率 6.3%；
1枚实性结节，5年总生存率 82.1%，5年复发率 29.9%；
2枚实性结节，5年总生存率 41.0%，5年复发率63.7%。
第三项研究来自北京大学人民医院的王俊院士团队，于2018年发表于<胸心血管外科杂志（JTCVS）>上。
研究思路延续前篇研究，即探讨实性结节个数对多发肺癌的预后影响。
最终，纳入96个接受手术切除的多发肺癌患者。
其中，无实性结节 24名、1枚实性结节 35名、2枚实性结节 37名。
截止研究终点，
无实性结节组，5年总生存率 100%，5年复发率0%；
1枚实性结节，5年总生存率 68%，5年复发率19.5%；
2枚实性结节，5年总生存率 51.4%，5年复发率40.1%。
第四项研究，来自2017年发表于<肺癌（Lung Cancer）>上的一项研究。
研究纳入接受手术切除的临床I期多发肺癌患者，总共246例。
基于影像学表现，将每个肺结节分为磨玻璃为主型（主磨）、实性为主型（主实）、以及纯实性（纯实）。
基于此，将入组患者基于肺结节影像表现分为六组：
主磨+主磨（n=73）、主磨+主实（n=54）、主磨+纯实（n=53）、主实+主实（n=12）、主实+纯实（n=20）、纯实+纯实（n=34）。
预后分析显示：
主磨+主磨 5年总生存率：97.3%；
主磨+主实 5年总生存率：98.2%；
主实+主实 5年总生存率：90.9%；
主磨+纯实 5年总生存率：84.8%；
主磨+纯实 5年总生存率：78.7%；
纯实+纯实 5年总生存率：41.8%。
在校正其他因素的情况下，纯实+纯实群体的死亡风险是其他患者的6.23倍。
写在最后
这一期，郑医生聊的是多发肺癌话题。
前文中，依次列举了四项研究，涉及总样本量681例。
所有研究都不约而同发现一个现象，即多发肺癌的手术效果，与术前影像表现密切相关。
其中，第一项研究指出，主病灶呈磨玻璃为主型，预后最好；
第二项研究和第三项研究则共同发现，当纯实性结节数量越多，效果越差；
第四项研究则是在肯定前两者研究成果的基础上，对研究人群进行了进一步的细致分层，并给出了详尽的远期生存数据。
2022年，北京大学人民医院胸外科陈克终教授曾在<临床肺癌（Clinical Lung Cancer）>上发表了一项meta分析，汇总分析了近年来发表的多发肺癌的治疗数据。
发现，当多发肺癌均表现为磨玻璃时，其5年生存率达93%，当多发肺癌均表现为纯实结节时，其5年生存率仅为45%，而混杂存在时，其5年生存率为87%。
古语有云，太极生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦即为众生命运。
以此比喻多发肺癌的命运也是一样的。
磨玻璃肺癌是天、是阳面，是希望蓬勃，是万般美好。
实性肺癌是地、是阴面，是凄凄惨惨，是凶险异常。
所以，如果你问我，多发肺癌患者的命数，到底在哪里？
在磨，在实，在这两仪。
参考文献：
1. Survival of a surgical series of lung cancer patients with synchronous multiple ground-glass opacities, and the management of their residual lesions. Lung Cancer. 2015 May;88(2):174-80.
2. Prognostic Classification of Multiple Primary Lung Cancers Based on a Ground-Glass Opacity Component. Ann Thorac Surg. 2020 Feb;109(2):420-427.
3. Radiological classification of multiple lung cancers and the prognostic impact baded on the presence of a ground glass opacity component on thin-section computed tomography. Lung Cancer. 2017 Nov;113:7-13.
4. Favorable prognosis and high discrepancy of genetic features in surgical patients with multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg.2018 Jan;155(1):371-379.e1.
5. Surgical Prognosis of Synchronous Multiple Primary Lung Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis.
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