同心合意，庶几有成。为进一步推进乳腺癌多学科诊疗模式发展，促进多学科专家团队学术交流，罗氏为国内广大乳腺肿瘤专家精心打造了“愈见实例派—乳腺癌MDT交流会”系列活动。本期交流会特邀复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授和山东省肿瘤医院邱鹏飞教授，分别引领两支顶尖的乳腺癌MDT诊疗团队，聚焦乳腺癌全程治疗新理念，共话乳腺癌多学科诊疗新期待。
图1.复肿&山肿MDT成员
会议伊始，大会主席范蕾教授和邱鹏飞教授分别致辞，指出本次交流会汇集了乳腺癌多学科诊疗中的精兵强将，将国内外最新研究进展与临床实践相结合，共同探讨乳腺癌治疗中的疑点和难点，推动了乳腺癌多学科诊疗的升级发展，为科学化和规范化乳腺癌诊疗做出了特有的贡献。
山东省肿瘤医院MDT团队病例分享：一例早期三阴性乳腺癌病例
在山东省肿瘤医院李慧慧教授的主持下，山东省肿瘤医院石志强教授为我们带来了一例早期三阴性乳腺癌治疗的病例。
图2.病例1治疗流程图
病人辅助治疗如何选择？（辅助放化疗的方案选择？微创标本的病理评估？）
外科黄亮教授认为，该患者所接受的微创切检术在评估病理大小的准确性方面劣于完整切除，同时考虑到患者较为年轻，且三阴性乳腺癌治疗手段有限，故建议该患者采用蒽环序贯紫杉的辅助化疗方案。
放疗科马金利教授指出，美国放射肿瘤学会的既往研究数据显示三阴性乳腺癌保乳术后放疗在大分割与常规分割治疗的疗效方面并无显著差异。考虑到大分割相较于常规分割具有疗效短和副反应轻的优势，该患者可采用大分割的辅助放疗。
病理科毕蕊教授表示，尽管微创标本病理评估存在一定的困难，但病理科医生能够通过测量导管原位癌所占比例大小，结合影像学测量的直径，预估浸润性癌的大小，从而大致推测浸润性癌的病理特征并为后续临床治疗提供建议。但是该病人不仅微创标本中含有浸润性癌，扩切标本中还有浸润性癌，因为不知道具体空间构象，所以很难测量浸润性癌最大径，只能通过原位癌所占比例，来大致推测浸润性癌的大小。
影像科肖勤教授提出术前全面的影像学评估，如乳腺核磁等，将对病灶大小测量、病理性质评估及复杂多中心病灶的诊治具有重要意义。针对该病人，如果有术后大标本切片，将能帮助判断是否有乳腺残留病灶。此外，比较术前钙化范围和术后病理的大小，对于提示是否需要增加取材也很重要。
病人辅助强化治疗如何选择（卡培他滨 vs 奥拉帕利）？在SYSUCC001研究中，为何是较低风险的患者从卡培他滨强化治疗中获益？
外科刘西禹教授指出CREATE-X与OlympiA等一系列研究为新辅助治疗后non-pCR的患者接受辅助强化治疗的方案选择提供了数据支撑。若患者存在BRCA突变，则优先选择奥拉帕利强化治疗。我们也期待未来能有更多研究去对比卡培他滨与奥拉帕利序贯或联用在辅助强化治疗中的疗效。
外科黄亮教授认为一方面患者在前期辅助治疗仅接受6个周期TC而没有接受蒽环治疗，所以需要辅助强化；另一方面基于SYSUCC001等一系列研究数据，该患者为符合T1~2N0M0淋巴结阴性的条件，是卡培他节拍化疗1年的潜在获益人群，故推荐患者采用卡培他滨。如果假设患者为T2，且奥拉帕利可及，则奥拉帕利更为优选方案。SYSUCC001和CBCSG010这两项研究都是在三阴性乳腺癌患者中探索卡培他滨的应用， CBCSG010研究采用的是化疗同步使用卡培他滨，最大的获益人群是淋巴结阳性的患者。而SYSUCC001研究采用卡培他滨小剂量维持治疗，最大的获益人群则是T1~2淋巴结阴性的患者。
外科范蕾教授最后补充道，辅助强化治疗应根据患者病理分期、分子分型及高危因素等进行综合考量，临床上往往对年轻患者、Ki-67较高等相对高危患者采取强化治疗，从而为患者制定个体化的最优方案。
如何规范前哨淋巴结活检操作流程？
外科黄亮教授认为规范的前哨淋巴结活检在乳腺癌手术中有着举足轻重的地位。目前临床上主要采用美蓝示踪、核素示踪以及美蓝与核素双示踪等方式，米托蒽醌同样在国内取得了前哨淋巴结显像示踪的适应症。我们中心一般会将所有蓝染的淋巴结，以及是在术中摸到的有怀疑的淋巴结一并送检，同时尽量控制前哨淋巴结的数量。外科医生应根据病人手术方式、病灶特点及手术进程等科学规范地开展前哨淋巴结活检。
伴有家族史的BRCA胚系突变年轻患者可否推荐行保乳手术？或行对侧预防性切除？
外科黄亮教授指出既往研究数据显示，接受保乳的BRCA突变患者同侧乳房内肿瘤复发率高于全切患者，因此应对患者进行充分的知情同意，或提供全切联合重建的手术方案。对于乳房切除的BRCA突变的年轻患者，对侧预防性切除能够带来乳腺癌特异性生存的提高，但总生存并未改善，因此可建议患者密切随访对侧乳房。此类患者也应注意输卵管和卵巢癌的预防，预防性卵巢和输卵管切除将降低卵巢癌的风险，同时带来总生存的获益。
章节总结
邱鹏飞教授最后小结道，首先这个患者的病理问题使我感触颇深，它提示我们治疗科室要和临床一级科室有更多的交流和合作。希望能够将技术层面给的精准和临床判断相结合，最大程度提高患者的获益。其次，外科技术往往会收到主观和客观层面因素的影响，临床医生需要在规范性的前提下，尽量避免客观挑战、克服主观疑虑，谨慎操作。最后，现今治疗选择更多的情况下，往往会遇到循证医学证据或者临床试验尚且解答不了所有临床实践问题的情况，这意味着患者人群进一步细分是未来的探索趋势，这时候则更强调多学科讨论。
复旦大学附属肿瘤医院MDT团队病例分享：一例晚期乳腺癌治疗病例
本环节由复旦大学附属肿瘤医院黄亮教授主持，复旦大学附属肿瘤医院刘西禹教授为我们展示了一例晚期乳腺癌的治疗病例。
图3.病例2治疗流程图
IV期乳腺癌三线治疗长期稳定的情况下，是否支持手术？
外科孙晓教授认为IV期乳腺癌患者接受手术所带来的OS获益并不显著，其原因可能在于全身治疗的日渐优化，如靶向治疗、免疫治疗的发展等。因此转移性乳腺癌的手术问题应首先进行MDT讨论，结合患者分子分型、转移灶的数量与部位、前期治疗效果以及患者的意愿等进行综合考量。
内科李慧慧教授表示转移性乳腺癌是否接受局部治疗是临床上十分常见且棘手的问题，需要多学科通力协作，为患者制定综合性、个体化的诊疗方案。临床医生应实时关注前沿进展，结合最新研究数据，做出科学规范的决策。
若选择手术，是否适合保乳或扩大根治术？是否需要放疗和辅助性全身治疗？
外科孙晓教授指出IV期乳腺癌保乳手术的循证医学证据并不充分，且保乳术后的放疗将增加患者负担，故建议此例患者采用乳房切除联合腋窝淋巴结清扫。
放射科王玮教授认为局部治疗的影响因素主要包括患者的年龄、ER/PR表达水平、远处转移灶的生物学活性以及全身治疗的疗效等。IV期乳腺癌的放疗可能具有一定的“原位疫苗”作用，从而为患者后续免疫治疗带来新的获益。临床医生应密切关注全身治疗疗效，监测肿瘤生物学行为的变化，从而制定精准的个体化治疗方案。
为何手术后肿瘤病理改变？考虑肿瘤异质性该如何重新评估？
病理科高永生教授表示精准治疗诊断先行，病理诊断是临床医生做出肿瘤诊疗决策的根本性依据。肿瘤异质性主要表现为时间异质性以及空间异质性，肿瘤病人往往在接受治疗后出现病理特征的转变，如受体表达的阴阳转换、病理类型的转化等。临床医生应在病人复发转移后积极采取二次穿刺活检，明确肿瘤的病理学改变。
内科李慧慧教授认为乳腺癌是一类具有异质性的肿瘤，科学规范地穿刺活检在晚期乳腺癌治疗中有着不可或缺的地位。当常规治疗疗效欠佳，或出现新发病灶时，临床医生应在综合分析后积极开展穿刺活检，判断肿瘤异质性的变化，或通过基因检测等新兴技术锁定耐药基因，制定更为精准的治疗方案。
放射科王玮教授提出对于病情复杂的乳腺癌患者的放疗，临床医生应紧密结合指南，准确把握治疗适应症，通过MDT多学科讨论，综合制定下一步的诊疗方案，从而为患者带来最大获益。
影像科董帅教授指出影像学检查对于诊断肿瘤异质性具有一定作用，如强化分布和形态改变等均能提示肿瘤异质性的强弱。影像组学已步入大数据时代，通过结合临床数据、病理组学与基因组学，我们能够对乳腺肿瘤的分型、异质性以及预后做出预测。
HR+/HER2+乳腺癌四线如何治疗？
内科李慧慧教授认为此例病人既往内分泌治疗失败，且分子分型转变为HR+/HER2+，化疗联合靶向能够为患者带来更多生存获益，如紫杉联合双靶治疗等。CDK4/6抑制剂能否替代化疗一直是三阳性乳腺癌后线治疗中的研究热点，我们期待未来能够有更多临床研究数据去改写三阳性乳腺癌治疗的格局。
章节总结
范蕾教授最后小结道，这例晚期病例的发展可谓柳暗花明，峰回路转，但经过各学科专家的共同探讨和谨慎治疗，患者实际上获得了非常客观的长期生存，这也再次提示我们多学科交流与合作在临床诊疗过程中的重要意义。
会议总结
会议尾声，邱鹏飞教授和范蕾教授分别进行了总结致辞。邱教授认为，本次交流会给沪鲁两地的MDT团队提供了同台交流竞技的机遇，希望年轻医生们能够继续追踪前沿进展，不断碰撞观点，打造更为专业科学的MDT诊疗模式。范教授寄语道，两地专家在本次交流会中畅所欲言，不断摩擦出思想与灵感的火花，希望未来MDT团队能够取长补短，携手并进，共同开创乳腺癌多学科精准诊疗新时代。
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