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【大师引例】峰回路转、柳暗花明：PD-1单抗二线治疗上颌窦鳞癌为晚期患者迎来新生机

2022年08月10日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着免疫治疗的不断进展，头颈部肿瘤已全面进入免疫治疗时代，免疫治疗在头颈部肿瘤中的应用越发得到重视。为更好的阐释免疫治疗之理念，展现我国头颈部肿瘤领域新锐青年医生的临床思辨风采，杭州东方临床肿瘤研究中心在2022 年度启动了“大师引例”——头颈肿瘤病例甄选项目。大赛共分为全国海选赛、区域优选赛、年度总决赛三个阶段，以线上线下结合形式全面展开。经过3个月的层层筛选，目前全国海选赛已落下帷幕，来自全国各大医院的4位新锐青年医师脱颖而出。其中，湖南省肿瘤医院头颈放疗科马宏志教授的一例“局部晚期上颌窦鳞癌的综合治疗讨论”病例突出重围入选全国优秀病例TOP4，成为本次大赛诞生的进阶病例之一，提前获得角逐年度总决赛资格。【肿瘤资讯】特对该病例进行整理，快来领略我国头颈部肿瘤青年医师的专业风采吧！

诊疗经过

考虑到患者左侧鼻腔持续渗血，贫血，消瘦，PS评分差，且肿瘤体积大，第一次MDT讨论，结合NCCN指南推荐^[1]，尝试减量PF方案化疗，同时予以定位，做最积极的放疗准备。

2019.11.25-11.28 “PF”80%方案诱导化疗一周期。患者化疗第一天开始频繁恶心呕吐及鼻腔渗血加重，血色素降至65g/L，化疗后精神食纳均差。予以鼻腔填塞止血，并评估患者无法继续化疗，考虑放疗可控制鼻腔肿瘤继续出血，遂决定安排实施放射治疗。

2019.12.3-2020.1.17 患者接受IMRT放疗

DT PGTVtb 70.4Gy/32次/46天， PGTVnd-L、R 68Gy/32次/46天，

DT PTV1 60Gy/32次/46天，PTV2 52.3Gy/28次/41天。

2020.1.19 治疗结束出院。放疗完成至15次后患者头痛及鼻腔出血情况较前明显改善，精神食欲各方面好转，疗效评价PR。

放化疗前后影像对比

2020.3-2020.5（放疗结束后2月），第二次MDT讨论辅助化疗方案，考虑到患者出血/轻微、体重上升、食纳/好转等身体状况，并结合一项“局部晚期鼻咽癌卡培他滨节拍化疗III期临床研究”的PFS与OS结果^[2]，最终选择口服“卡培他滨”节拍维持化疗。

2020.7（放疗后6个月），患者出现左侧颜面部疼痛，再次上睑下垂，经PET-CT和MRI检查，提示肿瘤进展。

2020.7 PET-CT和MRI检查

基于目前病情进展，患者双药化疗不能耐受、单药节拍化疗控制不佳，下一步治疗方案有待商榷。目前患者行PD-L1检测基因检测结果如下：CPS=15

依据既往临床试验，一项随机、全球性、 Ⅲ期CheckMate 141研究^[3]评估了PD-1单抗 vs 研究者选择(IC)的方案治疗复发/转移头颈部鳞癌患者的疗效和安全性。中位随访2年后，PD-1单抗组获得CR/PR人群2年OS率达74.8%，较研究者选择方案提高超4倍；而获得SD人群mOS达11.1个月，2年OS率提高近2倍，且无论PD-L1表达状态如何均显示OS获益。在不良反应方面，PD-1单抗组3-4级TRAEs发生率为15.3%，下降60%，且并未随着随访时间延长而增加。另一项KEYNOTE048研究^[4]显示PD-1单抗+化疗对比EXTREME方案延长复发或转移性头颈部鳞癌患者mOS至13.0个月，死亡风险下降28%；在PD-L1阳性人群中，其获益更加显著，两种方案的不良反应发生率无显著差异。

二线治疗（放疗后7月），基于以上循证医学证据，经全科讨论明确治疗方案：2020.8.1开始选择白蛋白紫杉醇单药+PD-1单抗联合治疗。化疗联合免疫二周期后复查显示左侧上颌窦-左筛窦-左侧鼻腔残留病灶较前缩小；眼眶、颅骨、左侧咀嚼肌间隙、面颊部受侵灶较前好转。

化疗联合免疫二周期后影像检查

4周期白紫+PD-1单抗治疗后病灶明显好转，患者及家属表示无法耐受继续使用化疗，后续选择PD-1单抗单药维持至今。影像检查显示患者左侧上颌窦-左筛窦-左侧鼻腔残留病灶较缩小，疗效评估PR。患者不良反应可耐受，安全性良好。

免疫治疗5周期后影像检查

韩亚骞教授点评

这个晚期上颌窦癌的诊治当时是有难度的，2019年初始就诊时患者PS=3分，体重仅35Kg，贫血伴鼻腔不间断渗血，仅能耐受单纯放疗，7个月后再次进展，选择了化疗联合PD-1单抗后再次得到很长时间的良好控制。头颈鳞癌进入了免疫时代，如何选择合适的联合方案予以难治性患者的个体化诊治是需要有经验的MDT团队，头颈肿瘤的精准治疗任重道远。

王旭东教授点评

该病例为局部晚期上颌窦鳞状细胞癌患者，经过MDT会诊，制定了综合治疗的策略，但患者对PF方案不能耐受，采用放疗，取得较好的局控，但短期内再次进展。用PD-1单抗联合化疗取得较长时间的局部控制，突显了免疫治疗在局部晚期头颈部鳞癌的重要作用。

该病例有自身特点，PS评分3分，营养状况不佳，营养支持应作为治疗的重要部分。有研究表明营养状况与肿瘤治疗疗效、预后确切相关，因此，营养状况的基线评估非常重要。

头颈部鳞癌的治疗已经进入免疫时代，多项临床试验数据表明复发转移性头颈部鳞癌的免疫治疗效果确定，在头颈鳞癌的治疗中开展免疫新辅助治疗成为一个重要考量。

罗京伟教授点评

本病例为1例局部晚期的上颌窦低分化鳞癌，放射治疗尽管有效，但控制时间比较短，节拍化疗也未能起到应有的作用，早期出现局部复发而导致治疗失败，但失败后给予免疫治疗依然获得了比较理想的近期效果，是这个病例的最大特点。

参考文献

[1] NCCN Guidelines Version 1.2019

[2] Yu-pei chen, et al. lancent. 2021.

[3] Ferris RL, et al. Oral Oncol. 2018 Jun;81:45-51.

[4] Burtness B, et al. Lancet. 2019

1506-CN-2202486

责任编辑：肿瘤资讯-金紫怡
排版编辑：肿瘤资讯-Ivy

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