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C对话 | 第六期：陈功教授对话谢燿宇教授，深入交流两岸肠癌诊疗之同与异

2021年07月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2021年5月，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了最新版的《CSCO结直肠癌诊疗指南》，与之相应的是，台湾也即将发布指导其临床实践的肠癌共识。那么，在肠癌的诊疗中，大陆和台湾的指南共识以及临床实践有何异同？

本期C对话，特邀中山大学附属肿瘤医院的陈功教授和来自台湾卫生福利部双和医院的谢燿宇教授，就两岸的肠癌临床诊疗进行深入交流。

陈功

教授、主任医师、博士生导师

中山大学肿瘤医院结直肠科副主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会秘书长兼副主任委员

亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长

广东省抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员

中国抗癌协会大肠癌专业青年委员会副主任委员

2015-2018年美国临床肿瘤学会(ASCO)学术委员会委员

CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员

中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员

中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员

美国临床肿瘤学会(ASCO)会员、欧洲肿瘤学会(ESMO)会员

广东省胃肠外科学会委员

CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人

《NCCN直肠癌指南》中文版（人民卫生出版社出版）副主译、《中外胃肠外科杂志》编委；《癌症》、《中华医学》杂志英文版、《中华肿瘤杂志》特约审稿专家；欧洲Annals of Oncology结直肠癌中文版编委；美国The Oncologist杂志中文版编委；《新英格兰医学杂志》中文版《医学前沿》特约述评专家及编辑委员会委员

谢燿宇

博士、教授、主任医师

台湾卫生福利部双和医院血液肿瘤科主任
内科专科医师
血液病专科医师
血液及骨髓移植专科医师
肿瘤内科专科医师

台湾癌症缓和医学会会员

台湾血液学会会员

台湾肿瘤学会会员

台湾血液与骨髓移植学会会员

表1. FOCULM研究ORR结果

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图1. FOCULM研究PFS和OS结果

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图2. VOLFI研究ORR结果

表2. VOLFI研究PFS和OS结果

表2.png 图2.png

VOLFI研究和FOCULM研究告诉我们，即使三药化疗的疗效已经很好，在三药基础上加用EGFR单抗依然比三药更好。那么随之而来的问题是，既然EGFR单抗对于RAS/BRAF双野生左半肠癌的患者很重要，EGFR单抗还有必要联用三药吗？迄今还没有一个已发表研究来回答这个问题，即三药化疗加EGFR单抗对比两药化疗加EGFR单抗在RAS/BRAF双野生左半肠癌这类优势人群中是否有优势。

目前，晚期肠癌的治疗越来越强调在一线给予患者最强烈的治疗，以期为患者带来意外的转化或长生存。随着三药用药经验的积累和患者管理的日趋完善，三药加靶向的临床应用越来越多。在大陆，CSCO指南于2019年开始推荐三药加贝伐珠单抗，时至今年，又第一次推荐三药加EGFR单抗用在RAS/BRAF双野生潜在可切除的患者，在以转化为治疗目标的情形下，三药化疗+EGFR单抗的应用一定会越来越多。

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图3. KEYNOTE-177研究PFS结果

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图4. KEYNOTE-177研究OS结果

但是在临床实践中大家似乎都不这么看，比如2020年7月我们制定的《2020结直肠癌免疫治疗专家共识》中建议：如果肿瘤负荷特别重，比如肝转移灶特别多、CEA特别高、症状明显、伴大量的腹水，治疗目标是要快速降低肿瘤负荷控制进展的话，可考虑化疗加贝伐珠单抗再加PD-1单抗，或者先用比较强烈的三药化疗加贝伐珠单抗或者三药化疗把疾病稳定住，再序贯免疫治疗，当然这完全是个人的理解，并没有任何的循证证据。

其实，对于MSI-H肠癌，除了免疫单药，还有免疫联合免疫可以选择，不一定要免疫联合化疗。从CheckMate 142研究的结果来看，可能纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的免疫联合免疫的疗效更好。从KEYNOTE-177和CheckMate 142的某些亚组如RAS突变患者来看，免疫单药的疗效不佳，PD-1单抗联合CTLA-4单抗是否可以逆转这种不利值得考虑。单免、双免、免疫联合化疗，乃至于免疫联合化疗和靶向，未来还有很多值得思考的话题。

在临床实践中，假如患者已经确认是MSI-H，同时体力状态也不是很好，难以承受化疗的副作用，也可以尝试免疫治疗。除此之外，对于绝大多数的患者，如果能够承受比较积极的治疗，我目前并不会优先考虑在一线就使用免疫治疗，除非病患本身有特别要求。

表3. KEYNOTE-177研究ORR结果

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表4. CheckMate 142研究≥2线免疫单药的ORR结果

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整个研究中化疗组有60%的患者交叉接受了免疫治疗，40%的患者最终没有机会交叉，这当中一定是有些患者在一线化疗后快速疾病进展或者体力状况不好、过早死亡，而失去了交叉治疗的机会。因此，我们认为，对于最适于MSI-H患者的这样一种免疫疗法，应使尽可能多的患者在一线就可及到。

帕博利珠单抗单药在晚期肠癌一线治疗的适应证在中国大陆已经获批，所以目前在我们的临床实践中，所有MSI-H的晚期肠癌，不管什么治疗目标，都会考虑去使用免疫治疗，而且在CSCO指南里面已经做了相应的更新。

在今年CSCO指南更新里面，最大的一个跟其他指南都不太一样的地方就是，如果是一个MSI-H的局部晚期不可切除的结肠癌，比如说T4b，但是还没有发生远处转移的这种局部晚期不可切除的结肠癌，如果是MSI-H，我们也推荐可以考虑用免疫治疗联合或不联合化疗来进行转化治疗。

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在肠癌目前药物有限的情况之下，我较少推荐患者在诊断之初就做NGS，在标准治疗不如预期，或标准治疗已用尽、需要检测肿瘤是否有突变的情况才会考虑NGS。

关于ctDNA检测，可以在考虑EGFR单抗再挑战的情况下进行。有两项这方面的研究，一项是CRICKET研究，结果提示，西妥昔单抗一线治疗耐药后，姑息三线若考虑再挑战，有条件可进行ctDNA检测，若RAS和BRAF仍为野生型，患者获益会较大（图5）。今年ASCO的 CHRONOS研究则探索了通过ctDNA指导帕尼单抗再挑战，ctDNA分析RAS/BRAF野生者帕尼单抗后线再挑战的ORR达30%，中位PFS 4个月（图6）。因此，在后线考虑EGFR再挑战的时候，可以考虑ctDNA分析，或是在现有治疗手段都没效的时候也可以考虑ctDNA分析，以帮助患者找出可用的合适药物。

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