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指南第一线 | 华氏巨球蛋白血症／淋巴浆细胞性淋巴瘤新版NCCN指南更新点

2021年02月22日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

华氏巨球蛋白血症（WM）/淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）是临床上发病率较低的一种惰性非霍奇金淋巴瘤。根据2016年世界卫生组织淋巴瘤分类显示，WM属于成熟B细胞淋巴瘤中LPL亚型，以淋巴浆细胞浸润骨髓同时伴血清单克隆性免疫球蛋白M（IgM）增高为特点。WM占LPL的90%～95%，仅小部分LPL患者分泌单克隆性免疫球蛋白A、免疫球蛋白G成分或不分泌单抗隆性免疫球蛋白。近年来随着WM/LPL分子遗传学、生物学特性的研究及新药的研制，WM/LPL的诊断与治疗取得了较大的进展。前不久，美国国立综合癌症网络（NCCN）于2020年9月对WM/LPL诊疗指南进行了更新（2021.V1）。本文对本次指南更新作一整理，以供参考。

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图片截取于NCCN官网

最新版本为2021.V1较2020.V2相比较，有如下更新点：

更新点1：治疗前相关检查---特殊情况下进行的检查，增加了“如果有中枢神经系统（CNS）症状，则应进行头颅/脊柱核磁（MRI）检查”。
更新点2：治疗指征---在原有那些治疗指征的基础上增加了“B症状”。
更新点3：治疗流程---将治疗反应中的“非常好的部分缓解（VGPR）”位置，由之前的和“部分缓解（PR）、微小缓解（MR）”一类，更换至和“完全缓解（CR）”一类，同时其相应的后续治疗策略也进行了更改。
更新点4：预后分层---增加了WM的修订的IPSS预后评分系统。
更新点5：治疗部分---1）初诊患者，1类推荐方案增加了伊布替尼+/-利妥昔单抗；2）复发患者，其他推荐方案增加了Acalabrutinib，并且将Everolimus位置迁移至特殊情况时使用；3）利妥昔单抗的脚注更新为“患者第一次予以全剂量静脉注射利妥昔单抗后，后续治疗中的利妥昔单抗的用药方式可以用皮下注射替代静脉注射”；4）Ofatumumab的脚注更新为“可作为单药用于不能接受利妥昔单抗的个体，或在给予利妥昔单抗的任何地方用于联合治疗”。

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图片截取于NCCN官网

接下来结合2021.v1版WM/LPL NCCN指南和大家一起学习一下该疾病的诊疗规范：

WM/LPL的定义

世界卫生组织（WHO）2017年版定义LPL是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。2003年WM国际研讨将LPL侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性IgM丙种球蛋白时定义为WM。

90%~95%的LPL为WM，仅小部分LPL患者分泌单克隆性IgA、IgG成分或不分泌单抗隆性免疫球蛋白。由于非WM型LPL所占比例低，其诊断治疗等参考WM进行。

WM/LPL诊断标准

2003年WM国际研讨会确定WM的诊断标准

血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）。
骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）。
免疫表型：CD19（+），CD20（+），sIgM（+），CD22（+），CD25（+），CD27（+），FMC7（+），CD5（+/-），CD10（-），CD23（-），CD103（-）。10%~20%的患者可部分表达CD5、CD10、或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除WM。

MYD88 L265P 突变与WM

有研究者报道MYD88 L265P 突变在WM中的发生率高达90%以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，MYD88 L265P野生型发生在<10%的患者中，如果满足其他标准，则不应用于排除WM的诊断。另外需要进一步除外其他可能伴浆细胞分化的淋巴瘤类型。

LPL/WM预后因素及危险分层（2021.v1版本新增）

修正的国际WM 预后评分系统（rIPSSWM）是目前WM较公认的预后判断系统，具体如下：

疑似LPL/WM需要完善哪些检查

对于疑似LPL/WM的患者，治疗前（包括复发患者治疗前）应对患者进行全面评估，应至少包括一般检查、血清M蛋白检测、骨髓相关检测、淋巴结病理相关检测、影像学检测。

LPL/WM治疗指征

并非所有的患者诊断时都需要立即治疗，对于无治疗指征的患者诊断后需要3-6个月随访1次，只有在有症状的情况下，才应该对诊断为LPL/WM的患者进行治疗。

LPL/WM治疗指征如下：B症状（2021.v1版本新增）；高粘血症；神经病变；巨大淋巴结及器官肿大；淀粉样变；冷凝集素病；冷球蛋白血症；本病相关的血细胞减少（HB≤100g/L，PLT＜100×10⁹/L）（注意与自身免疫因素导致的血细胞减少进行鉴别）；髓外病变如Bing Neel综合征等。巨大淋巴结；或有证据表明疾病转化时。单纯血清IgM 水平升高不是本病的治疗指征。若血细胞减少考虑是自身免疫性因素所致，首选糖皮质激素治疗，若糖皮质激素治疗无效，则针对原发病治疗。

治疗原则

初诊有治疗指征患者治疗

初次治疗方案包括以利妥昔单抗为基础的联合方案或苯达莫司汀联合利妥昔单抗（Benda-R）方案或蛋白酶体抑制剂(硼替佐米或卡非佐米)结合使用。对于诱导治疗后CR、VGPR、PR或MR的患者，可考虑使用利妥昔单抗维持治疗。

复发/难治性患者治疗

有治疗指征的复发患者，治疗方案选择需考虑患者对一线治疗的反应。如初始治疗2年或2年以上复发者,可采用初诊治疗的方案或更换方案进行治疗；而在2年内复发的患者推荐更换含不同作用机制药物的方案。

造血干细胞移植

大剂量化疗加自体造型干细胞移植(ASCT)可被作为多次复发或原发性难治性疾病的年轻患者的治疗选择。

具体治疗方案推荐