编译：Eva
来源：肿瘤资讯
在示踪剂的指导下，SLND也存在着最高7.1%的假阴性率。此外对于盆腔边缘的淋巴结，SLND的失败了可最高达到20%。由于缺乏明确的研究证据，目前认为是前列腺癌细胞阻塞了周边淋巴血管结构，导致前列腺淋巴回流发生改变，从而引起假阴性事件，磁性纳米粒子和前列腺癌靶向配体是最有希望降低假阴性率的可靠方式。然而，前列腺在解剖上缺乏明确的前哨淋巴结或淋巴结区域，在常规前列腺手术治疗期间难以同时行SLND。因此，示踪剂指导下外科切除是目前仅有的干预手段。
简介
前列腺癌的精确盆腔分期是最为可靠的预后因素之一，可有效指导局部前列腺癌的治疗策略。目前国际指南推荐，对于手术前淋巴结扩散超过5%的中危和高危前列腺癌，建议行扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）。
然而，近期一项多中心的研究分析显示，对于接受根治性前列腺切除术联合ePLND的局部前列腺癌患者来说，出现淋巴结转移的比例最高仅为11.5%，而其中处于pT3分期的淋巴结转移患者比例并不超过12.5%。这表明，临床上行ePLND存在过度治疗的问题。
然而，前列腺癌患者行局限性淋巴结切除术的治疗效果并不理想，可约50%的转移性淋巴结可于闭孔外被检出。
因此，选择性SLND或可成为ePLND的替代治疗方案，可精确评估前列腺癌淋巴血管的临床分期，同时避免大范围淋巴结清扫所带来的高侵袭性和术后并发症等问题。基于此，本综述将对SLND治疗前列腺癌的相关文献进行归纳和总结，现介绍如下。
SLND的基本概念
基于癌细胞首先会扩散到某些特定的前哨淋巴结，以及淋巴血管可被检出的这两点假设，近年来提出了SLND的基本概念。理论上来说，若前哨淋巴结出现转移，则患者需要接受进一步淋巴结清扫术，但明确前哨淋巴结应避免其他额外的淋巴结切除术。
前列腺前哨淋巴结的解剖学部位检测
2008年，Mattei等人基于34例患者的研究数据，首次绘制了前列腺前哨淋巴结的解剖图谱，其中前列腺前哨淋巴结的分布广泛，包括闭孔淋巴结，髂外淋巴结和髂内淋巴结。
此外，Jeschke等人发现了前列腺3处独特的淋巴引流通路，包括1）沿输精管，然后衡越脐内侧韧带下方，到达髂外淋巴结；2）上升至膀胱背侧，围绕脐内侧韧带，沿髂内动脉和髂总动脉，到达腹主动脉淋巴结和骶前淋巴结；3）位于脐内侧韧带和输尿管之间，向上沿髂总动脉至骶前淋巴结，或绕过髂总血管至腹主动脉淋巴结。
示踪剂指导下手术在前列腺癌诊断上的意义
基于先前关于低危患者危险分层的相关研究，研究人员认为术前Gleason评分为3+4时，建议开展SLND；Gleason评分为4+3时，建议开展附加备用的ePLND；而Gleason评分＞8分时，建议开展ePLND。
总体来说，SLNs在术前的中位检出率为97.6%，术中中位检出率为96.1%。术前，可观察到患者出现双侧和单侧SLN的比例分别为80%和16%。
在16项临床研究中，共报道了46例假阴性SLND，即总体中位假阴性率（FNR）为7.1%，平均FNR为13.9%。目前研究认为，造成假阴性出现的原因可主要归纳为肿瘤细胞转移导致淋巴血管阻塞或闭塞。
此外，先前的治疗方案（如经尿道前列腺切除术，放疗等）使得前列腺淋巴回流改道或异常扩散，导致组织炎症反应或组织变化。在使用吲哚菁绿作为示踪剂的病例中，造成假阴性的原因还可能是由于吲哚菁绿分子量小，在开展NIRF检测时，容易被体内输入淋巴管清除，或引流至远处淋巴结。
对于10例接受放疗、激素疗法、近距离放疗或、强度超声或经尿道切除术后出现局部复发的前列腺癌患者，Vermeeren等人研究证实，SLND仍可作为行之有效的治疗策略。
SLND的预后
Hruby等人研究发现，13例淋巴结阳性患者接受SLND后，有8例实现术后PSA水平＜0.1 ng/ml。Kleinjan等人研究发现，在随访期为38个月时，有3例患者出现生化指标复发（BCR）。需要注意的是，在开展SLND时，难免会在术中扩大淋巴结切除的范围，因此，SLND的实际BCR难以明确界定。
目前研究证实，新辅助雄激素去势疗法（ADT）在常规组织病理检查期间，可降低前列腺癌为微转移检测的敏感性。因此，在接受ADT治疗的某些病例中，组织病理学假阴性检查结果或可导致出现BCR，其原因并非SLND所致。
SLND的术后并发症
目前，干预SLND术后并发症的研究数据还较为缺乏。其中，有3例患者在注射放射示踪剂后进展为感染性前列腺炎，1例患者在行γ探头引导下腹主动脉SLN切后进展为腹膜后出血，还有1例患者在腹腔镜SLND后出现髂外静脉损伤。
在大多数研究中，相关术后并发症一般起源于PLND。在共计111例PLND相关的术后并发症报道中，其中57例（51%）为淋巴管囊肿，8例（7%）为下肢水肿，7例（6%）为深静脉血栓，4例（4%）为髂动脉损伤、输尿管损伤或尿路感染，3例（3%）为肺栓塞、骨盆神经损伤或阴囊水肿。
未来研究的趋势
下一步，淋巴结示踪剂正朝着肿瘤特异性的方向迈进，针对前列腺癌的高敏感性分子配体将会成为未来的研究热门方向。目前，最为期待的靶向分子探针为前列腺特异性细胞膜抗原（PSMA）跨膜糖蛋白。
PSMA在90%-100%的局部和转移性前列腺癌细胞表面均存在显著地过表达，尤其是在高级别、转移性的前列腺癌中。近年来，几项可行性研究正致力于建立不同超顺磁性氧化铁（SPIO）纳米颗粒结合PSMA配体的稳定性，包括更小的抗体片段和多肽。
多项纳入中危和高危前列腺癌患者的前瞻性研究显示，基于68Ga-PSMA PET/CT检查的稳定敏感性，68Ga-PSMA PET/CT或可作为评估前列腺癌分期的金标准。
小结
目前的示踪剂仅仅能够描绘一般的淋巴引流路径，引导后续的淋巴结切除术。通过解剖学的研究可以发现，前列腺淋巴引流的路径要比先前设想中更为复杂。因此，大多数行SLND的患者仍需要做好行PLND的准备，而且当下缺乏仅接受SLND的患者随访数据。
此外，考虑到肿瘤细胞浸润或既往治疗导致淋巴血管出现不可预测的变化，未来的SLND获将依赖静脉内注射前列腺癌靶向配体与术中可检测示踪剂的联合检测方案。
参考文献
Current perspectives of sentinel lymph node dissection at the time of radical surgery for prostate cancer
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0305737216301001
苏公网安备 32059002004080号
