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左冬青教授畅谈转移性骨肿瘤微创外科治疗与MDT管理

01月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在肿瘤诊疗步入“长生存”时代的背景下，骨转移已成为晚期肿瘤患者维持生活质量必须跨越的障碍。转移性骨肿瘤引发的疼痛、病理性骨折及脊髓压迫，不仅损毁患者尊严，更可能中断宝贵的系统治疗窗口。为了深入探讨微创外科在骨转移全程管理中的价值，并优化多学科协作（MDT）下的规范化诊疗路径，【肿瘤资讯】特邀上海市第一人民医院左冬青教授，请其就骨转移瘤的精准干预策略、MDT管理经验以及骨保护药物（如地舒单抗）的临床应用进行深度分享，旨在为临床医生提供更具参考意义的实战经验，助力患者实现生存与生活质量的双赢。

左冬青

医学博士

上海市第一人民医院骨肿瘤科副主任医师
国家留学基金委公派 Mayo Clinic 联合培养博士
上海市第一人民医院公济杰出临床工作奖“金手术刀奖”获得者
国家卫健委骨肿瘤消融培训导师
中国抗癌协会中西医整合专委会，数智骨肿瘤学组，副组长
中国抗癌协会骨肿瘤与骨转移瘤数智骨肿瘤学组，委员
中国老年学和老年医学学会老老年骨科分会骨肿瘤专委会，委员
上海市康复医学会脊柱肿瘤学组，委员
上海市抗癌协会黑色素瘤专委会，委员
擅长各类良性骨肿瘤、脊柱转移性肿瘤微创外科治疗，软组织肉瘤、恶性骨肿瘤保肢治疗
主持国自然青年基金、上海市卫健委临床研究专项面上项目、上海申康医院发展中心临床研究、CSCO 临床研究专项等课题，担任多项骨肿瘤临床试验PI 及sub-I。
以通讯及第一作者在JBJS，Cell Report Medicine，J Immunother Cancer，JOT，JECCR等杂志发表论文

精准微创：从“救急减压”迈向“功能维护”的新高地

作为骨肿瘤领域的专家，首先能否请您谈谈，在“生存与生活质量”并重的诊疗时代，微创外科治疗在转移性骨肿瘤患者管理中的地位与价值？

左冬青教授：近年来，随着肿瘤内科治疗药物的进展，晚期肿瘤患者的生存期显著延长，骨转移的发生率也随之攀升。在临床上，骨转移常带来顽固性疼痛、病理性骨折风险、脊髓/神经压迫及活动能力下降，不仅影响患者尊严与独立生活，也会打乱系统治疗节奏。转移性骨肿瘤的外科干预已从既往“救急式减压、止痛”逐步走向“全程管理中的结构重建与功能维护”。此时外科的意义在于，快速控制疼痛与不稳、恢复承重与行走、预防灾难性骨事件，为后续放疗、靶向/免疫、骨保护药物等综合治疗争取窗口期。

外科适应证的核心是缓解症状和结构风险的预防。例如，对于持续中重度疼痛且影像提示不稳或微骨折，脊柱转移引起神经压迫或潜在压迫，骨盆、股骨等负重部位存在高骨折风险，以及放疗/药物治疗难以迅速缓解的局灶病灶等均为外科适宜处理的适应证。外科的出发点，是以最小的创伤获得同等甚至更精准的“镇痛+稳定”效果，如减少失血与并发症、缩短住院与恢复时间、尽快回到系统治疗轨道等。近年来，消融技术与微创固定、经皮螺钉、椎体成形/骨水泥强化等手段结合，形成“精准消融-即时稳固-快速康复”的策略，既降低肿瘤负荷与痛源，又强化骨结构，提升患者长期功能获益。

更重要的是，骨转移瘤治疗必须坚持综合治疗理念——在MDT框架下，依据肿瘤生物学、预期生存、全身治疗方案与局部力学环境，个体化选择“手术/微创、放疗、系统治疗、骨保护药物与康复”组合，让患者不仅活得更久，也活得更好。在这样的治疗方式下，我们也随访观察了治疗的患者，良好的局部控制+稳定技术带给患者的生存收益，远超了实际的预期生存期，也让我们更有信心去做这样的工作和推广。

动态MDT：构建“评估-干预-复盘”的可复制闭环管理

转移性骨肿瘤的规范化诊疗离不开多学科协作。在您看来，MDT在提升患者生存质量与优化治疗路径中扮演了怎样的角色？此外，针对复杂难治的肿瘤骨转移，您中心在多学科决策流程上积累了哪些独到的实战经验？

左冬青教授：转移性骨肿瘤往往同时牵涉肿瘤控制、骨力学稳定、神经功能保护与症状管理，单一学科很难在同一时间把“能活多久、怎么活得好、下一步怎么走”讲清楚、管理好。MDT的价值，正是在同一张桌面上把影像、病理、肿瘤系统治疗、放疗计划、骨事件风险与手术/微创可行性同步对齐，避免重复检查与路径摇摆，实现“最快止痛、最小创伤、最顺畅衔接系统治疗”的闭环。对患者而言，MDT不仅是决策会，更是一条可预测、可执行、可复盘的治疗路径：把目标从“做不做手术”升级为“以何种顺序、何种组合，在最合适的时间完成局部与全身治疗”。

针对临床中遇到的复杂难治病例，我们中心总结了以下几点经验：

第一，我们中心对骨转移瘤的评估遵循“全身预后决定目标、局部风险决定方式、动态反应决定调整”的总体思路，核心是把骨转移从“单病灶处理”提升为“全程管理”，在有限时间内实现控痛、稳固、保功能、不断地实现最大化收益。我们强调三个层面的统一：以患者为中心的生存-功能双终点、以证据为基础的风险分层、以及以路径为导向的可执行闭环。

在全身层面，我们会综合原发肿瘤生物学与系统治疗敏感性、转移负荷、ECOG/营养状态、合并症及实验室指标优先判断预期生存与治疗窗口；通常采用Tokuhashi/Tomita、SpineMet等框架进行预后分层，以明确“该不该做、做到什么程度、何时做”。此外，我们也会同步筛查关键禁忌与风险点，如凝血异常与抗凝管理、感染灶、脏器功能不全、放疗耐受性、严重骨髓抑制/免疫相关不良反应期等，为手术/微创的安全边界与时机把关。

在局部层面，我们坚持分部位、分机制评估。对于脊柱需强调神经压迫与稳定性评估，四肢则围绕临界骨折风险进行评估，骨盆更聚焦在髋臼承重通路与骶髂稳定。对“临界区域/临界风险”患者，我们强调个体化与分步策略，以最小创伤实现“镇痛+稳固”，通常联合消融、经皮螺钉/内固定、椎体成形/骨水泥强化，并预设升级路径与触发条件，确保治疗连续性。

治疗后需要采用MDA骨反应标准进行影像随访（X线/CT为主，必要时MRI/PET-CT），判定完全缓解（CR）/部分缓解（PR）/疾病稳定（SD）/疾病进展（PD）；同时把VAS、镇痛用量、负重/行走功能与并发症纳入同一随访表单，定期复盘与动态调整，形成“评估—干预—再评估”的可复制闭环管理体系。

第二，推行全流程的动态MDT模式。MDT要从“形式化讨论”变为“有人主理、有节奏推进、有数据回流”的动态机制。首先，需设立MDT主理人（通常由骨肿瘤/脊柱肿瘤团队牵头），负责病例分层、议题聚焦、关键矛盾提炼与治疗节点把控，确保讨论产出可执行方案，而非观点罗列。再者，采用循环动态式流程，首次MDT形成“初始策略+备选路径+触发条件”（如疼痛未缓解、SINS/骨折风险上升、神经症状变化、放疗后进展等），治疗后在固定时间点（如术后/放疗后2~4周、8~12周）复盘影像、疼痛评分、功能与并发症，必要时快速二次MDT调整方案。最后，强调患者持续反馈，把VAS、行走能力、镇痛用药、生活质量量表与影像随访纳入标准化随访表单，作为“下一步决策”的硬指标。

第三，并发症的闭环管理。针对长期使用骨保护药物的患者，我们在 MDT 流程中加入了预防性管理建议，例如口腔健康评估和电解质监测。这种闭环模式能让我们在发挥药物疗效的同时，将不良反应风险降至更低，真正实现生存质量的获益。

地舒单抗：RANKL抑制剂引领“强效护骨+免疫增效”双重获益

在转移性骨肿瘤的全程管理中，骨保护药物是不可或缺的一环。结合您的临床体会，您如何评价地舒单抗在临床治疗中的表现？其应用潜力如何？

左冬青教授：在骨转移的综合治疗框架中，药物治疗始终扮演着重要角色。地舒单抗作为首个获批的全人源化RANKL抑制剂，其临床表现确实令人印象深刻。从临床体会而言，地舒单抗表现出“三高”优势：

第一，高强效的骨保护作用：地舒单抗精准靶向RANKL通路，与RANKL特异性结合，阻断其与RANKL受体的相互作用，进而抑制破骨细胞的形成、功能和生存，从源头上打断骨破坏-肿瘤生长的恶性循环。相比传统双膦酸盐，其能显著降低首次骨相关事件（SREs）风险达20%，并将SREs发生的中位时间延缓至21.4个月。此外，地舒单抗无论在溶骨性还是成骨性破坏严重的瘤种中，均具有稳固的保护作用。

第二，高安全性与普适性：地舒单抗不通过肾脏代谢，这是在临床上的一大突破。其肾毒性小，对于许多晚期、身体机能受损或合并肾功能不全的患者，无需根据肾功能调整剂量。同时，皮下注射的便捷性也极大地提升了患者长期的依从性。因此，地舒单抗在临床中展现出人群普适性以及广泛的应用潜力。

第三，高价值的免疫协同：这是目前前沿的研究方向。研究发现，骨转移会通过破骨细胞分泌的骨桥蛋白（OPN）诱导全身免疫抑制，导致免疫治疗效果打折。地舒单抗通过阻断RANKL通路，能减少OPN释放，将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”，从而为免疫治疗增敏。

展望其应用潜力，地舒单抗不仅是骨骼的“保护伞”，更是免疫时代的“增效剂”。未来，随着“早启动、长坚持”原则的普及，地舒单抗将在预防性护骨以及与新型免疫疗法联合增效方面发挥更核心的作用。它不仅保护了骨骼的完整性，更有望通过改善系统性免疫环境，为患者争取到更高的生活质量和更长的生存获益！

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ