前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，尤其进展至晚期常伴随骨转移，治疗难度大、患者生活质量显著下降。近年来，前列腺癌外科治疗在术式、器械与围手术期管理方面取得系统性突破，同时骨转移治疗策略也不断优化。骨保护药物如地舒单抗在延缓骨相关事件（SRE）、协同免疫治疗等方面展现出重要价值，其“尽早启用、联合治疗”的临床策略为患者带来局部与全身双重获益。为进一步探讨前列腺癌外科治疗的创新实践及骨转移治疗的最新进展，【肿瘤资讯】特邀上海交通大学医学院附属第一人民医院李文智教授，从前沿技术、临床价值、功能保留及生活质量等多维度进行深度解读，并就地舒单抗的优化应用与未来探索方向展开分享。
上海交通大学附属第一人民医院 泌尿外科
美国USC和CCF访问学者
中华医学会泌尿外科分会青委会微创学组委员
长三角泌尿系统罕见病专委会主任委员
上海市中西医结合学会诊断专委会男科学组副组长
中国医师协会循证医学专委会泌尿外科学组委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会人工智能和机器人学组委员
中国抗癌协会肿瘤光动力治疗专委会委员
中国中西医结合学会泌尿外科专委会肾上腺学组委员
中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会委员
中国医药教育协会医疗机器人发展促进分会副秘书长、常委
中华志愿者协会中西医结合专委会泌尿外科专业组常委
全国卫生产业企业管理协会精准医疗分会委员
上海市医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员
上海市中西医结合学会诊断专委会委员、男科学组青年委员
上海市中医药学会男科分会委员
上海市中西医结合学会泌尿男科专委会青年委员、肿瘤学组委员
上海市中西医结合学会生殖专委会男科分会委员
上海市人工智能技术协会智慧医疗健康专委会委员
擅长泌尿系统各种良恶性肿瘤和罕见疑难杂症的精准诊断和微创治疗
发表论文60篇、主持国家及省市级课题16项、主编专著2本、执笔指南共识6项
前列腺癌外科治疗进入精准微创与功能保留并重的个体化时代
作为泌尿外科资深专家，结合前沿进展与临床实践，您认为近年来前列腺癌外科治疗在术式、器械与围手术期管理方面有哪些突破？这些创新在肿瘤根治、创伤管理、功能保留和生活质量方面分别带来哪些临床价值？
李文智教授：近年来，前列腺癌外科治疗在术式革新、手术器械升级与围手术期管理优化方面取得了系统性进展。这些创新协同作用，共同推动治疗模式向精准化、微创化、功能保留与生活质量提升的个体化综合治疗迈进。其核心价值与局限在不同风险分层的患者中不同。
在肿瘤精准根治方面，当代范式是基于分子影像的个体化手术规划与执行。对于中低危患者，手术入路的精细化改良已带来明确获益。例如，“头罩式”（hood-sparing）技术通过扩大保留尿道周围支撑结构，在单中心300例pT2期患者中实现阳性切缘率仅6%，优于标准前入路[1]。然而，对于高危患者，单纯依赖手术技巧存在局限——单孔机器人手术虽更微创，但阳性切缘率仍达15%~25%，与多孔手术持平[2]。真正的突破在于术前风险分层与手术决策的深度融合，研究显示广泛性切缘在所有风险组均增加复发风险，而局灶性切缘仅在高危患者中显著增加后续治疗需求[3]。未来，增强现实手术导航有望将精准度推向新高度，例如正在进行的一项III期试验计划通过AR实时融合3D MRI模型指导切除，目标是将高危患者的阳性切缘率从20%降至10%[4]。
在围手术期创伤管理方面，进步体现在对“术中效率”与“术后恢复质量”的重新权衡。以达芬奇SP系统为代表的单孔机器人平台，将创伤集中于单一2.5 cm切口，其核心优势并非减少术中出血，而在于显著改善术后恢复轨迹——中位住院时间可缩短至2天左右，并降低术后疼痛评分与阿片类药物需求[2,5]。这一“恢复优势”的代价是手术时间平均延长约37分钟，主要受限于单孔操作难度与学习曲线。创伤最小化的另一路径在于优化手术入路，如新兴的单孔腹膜外入路可能减少腹腔干扰，并因体位更平缓而潜在降低心肺并发症风险[2]。更为重要的是，系统性的加速康复外科（ERAS）方案通过多模式镇痛、目标导向液体治疗及早期康复等措施，能独立降低并发症风险并加速功能恢复[6]。
在术后功能保留方面，突破源于对盆底解剖的深入理解与术中实时导航技术的辅助。保留Retzius间隙、保留耻骨前列腺韧带等解剖性术式，通过重塑手术平面直接保护控尿及勃起相关的神经血管复合体，前瞻性研究显示其可使因严重尿失禁或勃起功能障碍需再次干预的患者比例下降约30%[7]。AR导航技术为实现肿瘤切除与神经保护的更优平衡提供关键工具，可将患者个体化的3D前列腺模型与神经血管束位置实时投射于术野，帮助术者在根治肿瘤的同时精准规避关键功能结构[8]。相关III期研究也将直接评估AR导航对术后12个月勃起功能恢复率的影响，意味着功能保留进入可视化、可量化新阶段[4]。在临床实践中，我们团队通过构建基于多入路的“量体裁衣”式机器人单孔前列腺癌手术平台，整合并改良了经会阴、经膀胱、后入路、改良HOOD及全尿道保留等前沿技术，实现功能保留率显著提升，即刻尿控率55%, 1月尿控率85%, 3月勃起功能56%[9]，牵头3项随机对照研究，相关成果已转化为专家共识与团体标准[10]。
在术后康复与长期生活质量方面，微创技术与ERAS路径的协同铸就了住院时间缩短的基石，而长期生活质量的保障根本上依赖于持久有效的功能保留。研究表明，得益于精细解剖保留技术，低危患者10年无瘤生存率可达91.7%，且因泌尿或性功能并发症导致的二次手术风险显著降低[7]。系统化的ERAS管理也被证实能显著提升患者报告的生活质量，特别是在尿控和总体身体功能维度[6]。因此，现代前列腺癌外科的目标已从单纯追求“无瘤”，全面转向无瘤、微创、功能与生活质量并重的个体化综合治疗。
前列腺癌骨转移的全程管理中，地舒单抗的使用应尽早联合
临床上超过80%的晚期前列腺癌患者伴随骨转移，骨保护药物如地舒单抗的应用备受关注。在临床中应如何进一步优化其治疗方案，帮助患者提升生存质量、延长生存时间？
李文智教授：在泌尿系统肿瘤骨转移的全程管理中，地舒单抗的优化策略可归纳为“尽早”和“联合”。
首先，骨保护药物应尽早启用。地舒单抗作为全人源化单克隆抗体，通过高亲和力结合RANKL，抑制破骨细胞活性，从而延缓SRE的发生。多项临床研究一致表明，地舒单抗在延缓首次SRE发生方面具有显著疗效[11-13]。中国多中心回顾性队列研究证实，骨转移诊断后3个月内启用骨保护药物，可将SRE发生率从42.3%显著降至4.0%（P<0.05）[14]。
其次，地舒单抗联合免疫检查点抑制剂可带来更佳全身疗效。骨转移灶通过RANKL信号激活破骨细胞并释放骨桥蛋白，系统抑制骨外肿瘤中CD8⁺ T细胞功能，导致免疫治疗耐药。地舒单抗可通过阻断RANKL，降低循环骨桥蛋白约70%，恢复骨外病灶对PD-1抑制剂的敏感性[4]。一项回顾性临床数据分析表明，接受免疫治疗的同时联合地舒单抗，可显著缩小骨外病灶肿瘤负荷，延长中位无进展生存期至8.6个月，较对照组的4.3个月提升近一倍[15]。
因此，对于泌尿系统肿瘤骨转移患者，建议确诊即启动地舒单抗治疗，并与免疫或靶向治疗同步进行，定期评估骨与骨外病灶，实现“骨转移局部控制-全身治疗应答”双重获益，从而显著改善生活质量并延长生存时间。
未来应拓展地舒单抗的应用场景、优化联合策略，持续推动前列腺癌骨转移治疗进步
对于地舒单抗的临床应用与前列腺癌骨转移诊治的未来方向，您有哪些建议？
李文智教授：地舒单抗在前列腺癌骨转移中已取得显著疗效，但仍存在进一步探索空间：其一，拓展其在其他泌尿系统肿瘤骨转移中的应用。目前研究多集中于前列腺癌，对于肾细胞癌、尿路上皮癌等瘤种，地舒单抗的疗效与安全性尚需更多临床研究验证。其二，优化地舒单抗联合免疫治疗的临床策略。联合治疗中肿瘤负荷、治疗时长、患者免疫状态等因素可能影响疗效，目前尚无明确的患者筛选标准、剂量调整与用药周期指南。此外，联合治疗是否增加免疫相关不良事件发生率，也需通过大规模临床研究进一步评估。其三，AI在骨转移诊治中具有广阔前景。AI可辅助分析CT、MRI、骨扫描等影像数据，更精准评估骨转移范围与严重程度[16]，助力地舒单抗治疗方案的个体化优化。通过整合影像与临床数据，AI模型有望预测治疗反应，指导临床决策，提升治疗效果。
总结
前列腺癌外科治疗已进入以精准根治、微创恢复、功能保留与生活质量提升为核心的个体化时代，术式、器械与围术期管理的协同创新为不同风险患者带来多维获益。在骨转移治疗中，地舒单抗通过尽早启用、联合免疫策略，不仅有效控制SRE，更通过调节骨免疫微环境增强全身治疗应答，实现局部与系统双重获益。未来，随着其在更多瘤种中的探索、联合治疗方案的优化以及AI技术的融合应用，地舒单抗有望在前列腺癌乃至泌尿系统肿瘤骨转移全程管理中发挥更大作用，持续推动治疗格局向前发展。
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