骨转移是晚期肺癌常见的临床挑战，严重影响患者生活质量和生存预后。其治疗强调多学科协作（MDT）综合管理，其中局部放射治疗与骨保护药物的应用是两大核心支柱。放疗作为有效的局部治疗手段，在缓解骨痛、预防和治疗病理性骨折及脊髓压迫等方面地位明确。地舒单抗等骨保护药物则系统性抑制破骨细胞活性，降低骨相关事件（SREs）风险。二者联合应用的时序与组合策略等，对于最大化疗效、确保治疗安全性至关重要。本期，【肿瘤资讯】特邀中山大学肿瘤防治中心赵磊教授深入探讨放疗在肺癌骨转移治疗中的关键角色，并分析其与骨保护药物协同治疗的最佳策略与安全考量，以期为临床治疗提供参考。
中山大学肿瘤防治中心放疗科
美国杜克大学, 癌症中心, 访问学者
世界食管疾病协会（ISDE）会员
中国抗癌协会会员
广东省预防医学会肿瘤防治专业委员会 常委
广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会 常委
广东省肝脏病学会综合治疗专业委员会 委员
MDT时代，放疗在肺癌骨转移治疗中的重要作用
赵磊教授表示，肺癌是骨转移最常见的实体瘤类型。肺癌骨转移的防治目标为症状缓解、预防或延缓SREs、最终延长生存期并提高生活质量。放射治疗是肺癌骨转移有效的治疗方法之一，在肺癌骨转移的治疗中扮演着不可或缺的核心角色，能够减轻或消除症状、改善生活质量、延长生存，还能预防病理性骨折和脊髓压迫的发生及缓解脊髓压迫症状。
首先，放疗可以缓解疼痛。放疗能有效杀伤浸润到骨膜的肿瘤细胞，抑制其产生的化学致痛因子，同时减少肿瘤体积，减轻对神经的压迫。大约60%~70% 的患者在接受放疗后疼痛能得到显著缓解，但放疗不会立即缓解疼痛，常需放疗后3~4周才能明显改善[1]。对于局部无并发症骨转移疼痛患者，外照射放疗是国内外指南一致推荐的标准且有效的局部治疗方法。而且，放疗还可通过杀灭肿瘤细胞减轻病灶水肿，缓解患者的胀痛感。与药物止痛相比，尽管药物止痛起效较快，但难以缓解肿瘤引起的胀感。
其次，预防并发症。放疗可降低病理性骨折、脊髓压迫等SREs的发生风险。对于存在骨折风险或脊髓受压的患者，放疗能有效控制肿瘤生长，稳定骨结构，预防严重并发症的发生，避免因骨折或脊髓损伤导致的长期残疾。指南推荐[2]，对经全身治疗后仍无法改善的顽固性骨痛、病理性骨折和脊髓压迫的患者，局部体外放射治疗，特别是立体定向放射治疗（SBRT）应作为首选治疗。
再者，局部控制肿瘤。对于寡转移患者，即仅存在单个或少数几个病灶的患者，放疗可有效缓解病灶，配合其他治疗手段可显著延长患者生存期，尤其是对于某些特定基因突变的患者，生存期可进一步延长。这好表明，对于此类患者需要进行长期的管理和控制。
此外，放疗可与化疗、靶向治疗、免疫治疗等全身治疗联合应用。在全身治疗的基础上，针对骨转移灶进行放疗，可进一步控制局部肿瘤，提高整体治疗效果。对于免疫治疗联合骨保护药物（如地舒单抗）的患者，放疗可作为局部症状控制的补充手段，增强治疗的协同作用。
依据风险分层，优化放疗与骨保护药物的时序与组合策略优
赵磊教授表示，肺癌骨转移不是一种单一的疾病状态，而是存在异质性的。基于风险分层来优化放疗与骨保护药物的应用，是实现精准医疗、最大化患者获益的关键。
关于疾病风险分层与治疗时序：
首先，需评估转移病灶的数量及患者是否有症状。若患者无症状，骨保护药物优先。指南建议，确诊骨转移后应即启用地舒单抗等骨保护药物，以预防SREs（如病理性骨折、脊髓压迫）的发生；对于肋骨转移，即使病灶有所发展，通常不会显著影响患者生活质量，也不会导致截瘫或大小便失禁，可暂不进行放疗，待病情需要时再考虑放疗；若患者已出现疼痛，尤其是脊柱转移引起的疼痛，此时，应优先考虑放疗以缓解疼痛，预防脊髓压迫。有研究显示，放疗后联合地舒单抗等骨保护药比单纯放疗或骨保护药的效果更好[3]。
其次，对于高风险骨转移灶（如伴有高钙血症、病理性骨折风险），临床强调MDT治疗。若存在多处承重骨转移或高钙血症，联合放疗、骨保护药物及全身治疗，必要时需考虑手术干预（如病理性骨折风险高时）。在目前的医疗水平下，怀疑发生或可能发生脊髓压迫的风险后，通常选择手术治疗而非放疗[4]。有研究显示，转移性硬膜外脊髓压迫患者分为单纯手术或单纯放疗组，手术组的行走率为97%，高于放疗组的74%，中位生存期分别为4.2、3.3 个月[5]。
关于局部治疗适应证：
对于放疗的选择，仅表现为疼痛的脊柱转移，应优先考虑放疗；如已发生病理性骨折或脊髓压迫，则需首先评估外科手术的可能性。若患者因整体状况或其他因素无法耐受手术，放疗也可作为替代方案。
总之，肺癌骨转移的治疗需以MDT协作为基础，根据风险分层动态调整策略，从而实现症状缓解与生存期延长的平衡。其中，骨保护药物（如地舒单抗）贯穿全程，与放疗、全身治疗同步或序贯。此外，还需注意药物相互作用，如部分靶向药与放疗联合需谨慎，易发生放射性肺炎风险。
不良反应的评估、监测与管理，助力平衡放疗联合骨保护药物的获益与安全
赵磊教授指出，临床上，肺癌骨转移的治疗目标主要为缓解症状，预防和延缓SREs的发生，控制肿瘤局部进展和远处扩散，并尽可能延长患者生存期。研究发现，一旦发生SREs，患者的中位生存期（OS）约为11.5个月，5年总体生存率仅为8%[6]。此外，SREs还会导致反复住院、疼痛控制不佳和生活质量下降，给患者及医疗系统带来巨大负担。因此，晚期肺癌患者应尤为重视骨转移的治疗。
目前，骨保护药物已在肺癌骨转移的治疗中起着核心作用。如地舒单抗，作为一种全人源化的IgG2单克隆抗体，其具有作用机制高度特异；不在骨骼中长期蓄积，呈可逆性药效；不经肾脏代谢，安全性强的特点。Study 244研究证实[7]，地舒单抗可显著延长实体瘤亚组患者首次出现SREs的时间达6个月（21.4个月vs.15.4个月，HR=0.81，p=0.017）；对于所有肺癌骨转移患者，地舒单抗组中位OS达8.9个月，降低死亡风险20%；地舒单抗在NSCLC骨转移患者的OS获益更为显著（9.5个月 vs. 8.0个月），患者死亡风险降低22%，均优于对照组。此外，近期一项发表于Cancer Cell的研究提出[8]，对于存在骨转移的患者，免疫治疗联合地舒单抗有助于逆转骨转移导致的骨外病灶的免疫抑制，恢复患者对免疫治疗的应答。该研究成果的突破性发现，为临床全面提升骨转移人群的免疫治疗策略提供了坚实的理论基础，也为肺癌骨转移患者真正获得高缓解、长生存提供了新的生机。而随着放疗技术的不断进步，放射治疗在骨转移中的重要性亦不断提高。鉴于放疗与骨保护药物同步或序贯应用时，其叠加效应可能增加肺癌患者MRONJ不良反应的风险，为实现疗效与安全性的最佳平衡，临床中应：
治疗前进行风险评估
存在未治疗的龋齿、牙周病、根尖周感染、不良修复体（如不合适的假牙）以及计划进行牙科手术（如拔牙）的患者，是发生MRONJ的高危人群。放疗引起的局部血供变化和骨保护药物对骨改建的抑制，会显著降低颌骨对感染的抵抗和修复能力。在启动骨保护药物及放射治疗前，应对患者进行详细的口腔健康状况评估。对于高危患者，应在骨保护药物治疗前完成必要的口腔治疗，并等待创面愈合（至少4-6周）后再开始骨保护药物治疗。此外，还需根据患者健康状况，如是否存在糖尿病、免疫抑制、长期吸烟等高危因素，调整或优化基础治疗方案。
治疗期间监测与管理
治疗期间的预防措施包括定期口腔检查、维持良好的口腔卫生，及时发现早期症状（如疼痛、红肿、骨暴露等）。同时，避免不必要的侵入性牙科操作，如非紧急情况下的拔牙、种植牙等。若必须进行，需在MDT团队成员共同评估后谨慎决策，并采取预防性抗生素治疗。
MDT协作
MRONJ的有效管理依赖于MDT诊疗模式。肿瘤科医师负责评估骨保护药物治疗的必要性；口腔科医师负责患者的口腔评估、预防性处理和MRONJ的治疗；影像科、病理科和感染科等共同参与诊断和治疗决策。对于已经发生MRONJ的患者，多学科讨论尤为重要，共同评估原发肿瘤控制状况、患者全身状况和MRONJ分期，协作制定和实施治疗方案，如使用抗菌含漱液、全身抗生素、局部清创等，必要时进行手术干预。
患者教育与沟通
向患者及家属充分解释放疗与骨保护药物联合治疗的必要性、潜在风险及预防措施，提高患者的依从性和自我管理能力。此外，告知患者出现口腔异常症状时及时就医的重要性，鼓励患者主动报告不适。
通过以上策略，可在有效控制肺癌骨转移的同时，最大程度降低MRONJ等不良反应的发生风险，保障患者的生活质量和治疗安全性。
1. 李明桂，梁军. 放射治疗在恶性肿瘤骨转移中的研究进展. 中华放射肿瘤学杂志，2025，34(08):833-838.
2. 支修益, 王洁, 赵军. 中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024版）. 中国胸心血管外科临床杂志. 2024,31(5):643-653.
3. Makita K, Hamamoto Y, Kanzaki H, et al. Local control of bone metastasis treated with palliative radiotherapy in patients with lung cancer: an observational retrospective cohort study[J]. Oncol Lett, 2023, 26(1): 303.
4. 李明桂, 梁军. 放射治疗在恶性肿瘤骨转移中的研究进展. 中华放射肿瘤学杂志. 2025,34(8):833-838.
5. Hunter RE, Wigfield CC. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomized trial[J]. Br J Neurosurg, 2008,22(5): 713-714.
6. Guo, X., et al., Synchronous bone metastasis in lung cancer: retrospective study of a single center of 15,716 patients from Tianjin, China. BMC Cancer, 2021. 21(1): p. 613.
7. Henry D, Vadhan-Raj S, Hirsh V, et al. Delaying skeletal-related events in a randomized phase 3 study of denosumab versus zoledronic acid in patients with advanced cancer: an analysis of data from patients with solid tumors. Support Care Cancer, 2014, 22(3): 679-687.
8. Cheng JN, Jin Z, Su C, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.
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