药物相关性颌骨坏死（MRONJ）是抗骨吸收及抗血管生成药物引发的严重并发症。在恶性肿瘤患者中，多发性骨髓瘤（MM）患者因其疾病特点及治疗需求，属于发生MRONJ风险相对较高的人群。值得强调的是，通过规范的全程管理，MRONJ的发生风险可被显著降低，且其本身也具备可防、可控的特点。基于此，骨靶向药物（BTA）对于预防MM患者发生骨相关事件（SREs）、改善生活质量与预后而言，具有不可替代的作用。
因此，MM临床管理的核心在于通过科学、系统的风险评估与干预策略，在有效控制并发症风险的同时，最大化BTA的治疗获益。这包括基于风险分层的前瞻性口腔评估、贯穿治疗全程的多学科协作（MDT）以及规范化的诊疗实践。
为此，【肿瘤资讯】特邀南京大学医学院附属口腔医院孙国文教授，围绕MRONJ的疾病本质、MM患者的风险特征、以预防为主导的全程管理路径以及基于专科临床经验的治疗策略，进行系统阐述与经验分享，详情如下。
南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面头颈肿瘤科（国家临床重点专科）一病区主任
担任中华口腔医学会牙与牙槽外科专委会常务委员
中华口腔医学会头颈肿瘤外科专业委员会委员
中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员
中国医师协会显微外科分会委员
中国整形美容协会精准与数字医学分会颅颌面整复专业委员会常务委员
江苏省口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会主任委员
江苏省整形美容协会颌面整形分会候任主任委员
江苏省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员
江苏省医学会显微外科分会副主任委员
江苏省康复医学会修复重建专委会常务委员
江苏省“333高层次人才程”
江苏省第一批“卫生拔尖人才”
南京地区“十佳医生”
曾获江苏省科技进步二等奖两项，江苏省医学新技术引进一等奖四项，江苏省医学新技术引进二等奖一项
先后发表论文140余篇，其中SCI收录论文40余篇，以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文30余篇
探本溯源：MRONJ的定义、机制与风险全景
孙国文教授：MRONJ是一种与抗骨吸收、抗血管生成药物相关的严重不良反应。根据2022年美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）的定义，MRONJ的临床诊断需同时满足以下全部条件：（1）正在或曾经接受过抗骨吸收药物治疗，单独或与免疫调节剂或抗血管生成剂联合治疗；（2）颌面部存在暴露的骨组织，或可通过口内/外瘘探及骨组织，且持续时间超过8周；（3）无颌骨放射治疗史或颌骨转移性肿瘤病史[1]。
MRONJ的发病机制涉及多因素共同作用，包括破骨细胞功能抑制、骨重塑停滞、局部微循环障碍以及口腔微生物感染等[2]。在此基础上，由于颌骨的生理性骨改建速率显著高于其他骨骼，药物更易在此蓄积，使其成为MRONJ的典型好发部位。
在诸多诱因中，牙槽骨创伤最为关键，其中拔牙所致病例约占60%以上。此外，不良义齿压迫、牙周或根尖周感染等亦是常见诱因。目前，越来越多的证据表明，口腔感染与炎症是MRONJ发生与发展的关键致病因素。
不同人群的MRONJ风险差异显著。以骨质疏松患者为例，其接受低剂量口服双膦酸盐类药物治疗时的风险极低，约为0.001%–0.04%；而恶性肿瘤患者因需接受高强度静脉治疗，在接受静脉BTA治疗期间，MRONJ发生率可升高至约2%[2,3]。因此，针对MRONJ，临床实践中需基于原发病和用药强度进行风险分层，并实施预先干预与规范管理。
核心解析：MM患者的高风险机制与获益权衡
孙国文教授：MM患者的MRONJ发生率整体不高，这可从其疾病生物学特征和治疗模式上得到解释。一方面，MM好发于老年患者，该人群本身口腔健康状况常不理想；另一方面，恶性浆细胞通过激活破骨细胞、抑制成骨细胞导致广泛溶骨性破坏，使得强化骨保护治疗成为其标准治疗的一部分[4]。
正因存在显著的溶骨性病变，与骨质疏松患者接受低剂量口服治疗不同，MM患者通常需要接受长期、规律且高强度的静脉BTA治疗。而BTA的静脉给药方式、强效抗骨吸收作用及累积暴露剂量，正是MRONJ公认的关键风险因素。尤其值得注意的是，传统双膦酸盐类药物的半衰期极长，可在骨骼中沉积达十年以上，并持续影响骨代谢。此外，MM治疗方案中普遍包含糖皮质激素和其他化疗药物，这些药物会引起免疫抑制及组织修复能力下降，进一步增加MRONJ的风险。综合以上因素，高强度BTA的长期应用及伴随的免疫功能受损，是MM患者需要被综合评估的MRONJ风险因素。
尽管存在MRONJ风险，但对于绝大多数MM患者而言，BTA带来的临床获益远超过潜在风险。BTA是预防严重SREs的基石，能有效改善患者生活质量并维持机体功能状态[5]。研究显示，地舒单抗能显著延长首次SRE发生时间并降低SRE风险[6]；一项Ⅲ期研究的亚组分析也表明，相较于双膦酸盐类药物，地舒单抗在降低SRE风险方面展现出趋势性优势，同时还能显著延长无进展生存期（PFS）[7]。因此，MM患者的管理重点不在于“是否使用BTA”，而在于如何通过系统的风险管控实现“最大获益、最小风险”。
临床上必须建立MDT体系并贯穿治疗始终：治疗开始前应进行全面的口腔评估，必要的拔牙或创伤性治疗应在BTA启动前完成并确保创口充分愈合[3]；治疗过程中需持续强化口腔卫生教育，保持规律牙科随访，尽量避免非紧急的侵入性操作；如确需手术，应由血液科与口腔颌面外科医师协作评估，并根据风险考虑实施短暂的药物假期[2]。
通过风险分层、主动预防和早期干预，临床医生能够显著降低MRONJ的发生率，使MM患者在接受全程治疗中安全、充分地获得BTA带来的生存与生活质量获益。
防患未然：以MDT为核心的全程预防策略
孙国文教授：针对MM患者，MRONJ的预防是需要高度重视的临床问题，其核心在于“预防为主，防治结合”，即在启动BTA治疗之前，通过系统性干预将口腔风险降至最低。具体而言，预防的关键在于全面口腔评估与干预。在BTA治疗开始前，建议MM患者接受口腔专科检查，包括临床评估和必要的影像学检查（如CBCT）。此阶段的目标是识别并处理潜在的口腔感染源及需侵入性操作的牙科问题，例如拔除无法保留的患齿、治疗严重的牙周病和根尖周炎等。理想情况下，应等待拔牙创口完全愈合（通常建议至少21天）后，再启动BTA治疗。此外，对患者进行系统的口腔健康教育至关重要，使其充分认识MRONJ风险，掌握正确的口腔卫生维护方法，并了解治疗期间定期牙科复查的必要性[3]。
在以MDT为核心的预防体系中，血液科医生承担着关键角色。首先，作为BTA治疗的启动者，血液科医生有责任在开具处方前，主动将患者转诊至口腔科，并向口腔科医生提供患者的疾病状况、BTA用药计划等关键信息。其次，在整个治疗期间，血液科医生需要与口腔科医生保持沟通，共同制定口腔健康管理计划。对于已开始BTA治疗的患者，若需进行侵入性牙科手术，双方需共同评估实施药物假期的风险与获益，并根据患者的骨髓瘤疾病状态和MRONJ风险等级做出个体化决策。最后，血液科医生在日常随访中，应常规询问患者口腔状况，提醒其坚持良好的口腔卫生习惯，并督促定期牙科检查，对于口腔异样症状（如牙痛、牙龈肿胀、口腔溃疡不愈、颌骨暴露等）应保持警惕，并指导患者及时就诊，从而实现早期发现和干预，更好地保障患者的治疗安全与生活质量[8]。
经验之谈：专病门诊下的标准化诊疗实践
孙国文教授：MRONJ本质上是一种可控可治的疾病，即便发生，也可在规范管理下得到很好的控制。南京大学医学院附属口腔医院作为三级甲等口腔专科医院，依托国家临床重点专科的多年积累，针对MRONJ已建立一套标准化诊疗流程（SOP），并于2024年正式开设“药物相关颌骨骨髓炎”专病门诊，形成了“药物干预与微创清创相结合”的综合诊疗体系。
对于早期的MRONJ患者，通过系统的抗感染、改善局部微循环、规范口腔清洁等保守治疗，症状缓解率较高，部分病例可完全避免手术。对于中晚期的MRONJ患者，本院采用精准影像评估引导下的分区式微创清创或有限范围手术，能在有效控制感染、去除坏死骨的同时，力求最大程度保护颌骨功能与结构，从而显著改善疼痛、张口受限等症状，提升生活质量。
依托上述体系，本中心已积累了大量MM相关MRONJ的成功诊疗经验。绝大多数患者经规范治疗后病情得到有效控制，并能顺利进行后续的肿瘤治疗，保障了原发病治疗的连贯性。
总体而言，只要坚持“治疗前评估、治疗中微创、治疗后维护”的全流程管理，BTA药物为MM患者带来的获益远大于MRONJ风险，助力临床医生在可控风险下实施规范的骨保护治疗。
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[8] Kawahara M, Kuroshima S, Sawase T. Clinical considerations for medication-related osteonecrosis of the jaw: a comprehensive literature review. Int J Implant Dent. 2021 May 14;7(1):47.
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