食管癌是我国高发的消化道恶性肿瘤之一，其中90%以上为食管鳞状细胞癌（ESCC），且大多数患者就诊时已处于晚期[1]。食管瘘是其严重并发症之一，常引发感染等严重后果。对于食管癌合并食管瘘患者，营养支持治疗成为改善其身体状况、提高生活质量并为后续治疗创造条件的关键措施。浙江省肿瘤医院蓝辉银教授分享一例78岁男性食管癌合并食管瘘胸膜患者的诊疗过程，患者初诊为食管恶性肿瘤（中段，cT4N1M0, IVA期），伴食管胸膜瘘和中度营养不良，患者经过全程足量免疫营养治疗+根治性放疗+化疗后，食管瘘愈合，肿瘤病灶显著缩小，营养状况得到明显改善。目前患者状况持续稳定，继续口服化疗并定期随访中。【肿瘤资讯】特将该病例整理如下，以飨读者。
本期特邀专家——蓝辉银 教授
浙江省肿瘤医院，主治医师，特聘副研究员
浙江大学、密歇根大学联培博士
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年委员会委员
浙江省健促会放疗专业委员会常委、秘书
浙江省卫生高层次人才“医坛新秀”培养对象
以第一/通讯作者在PNAS、J Hematol Oncol、Protein Cell、Cell Mol Life Sci等国际学术期刊发表SCI论文10余篇，累计IF>100, 累计他引>2000次
主持国家自然科学基金1项、浙江省自然科学基金1项
病例介绍
基本情况
患者男性，78岁，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态（PS）评分为1分。
主诉：进食梗阻1月，发热2天。
现病史：患者2月前无明显诱因出现进食梗阻，进食米饭困难，伴下咽疼痛，后梗阻进行性加重，于2024年2月25日至当地医院就诊，行胃镜检查示食管距门齿26~33cm见不规则肿块状隆起，距门齿28cm左前壁似呈裂隙状瘘口样改变。活检病理：食管鳞状细胞癌。时未予处理，现患者进食梗阻感仍明显，伴胸背部疼痛，为行进一步诊治，转至我院就诊，门诊拟“食管恶性肿瘤”收治。精神可，食欲睡眠不佳，二便正常，近2月以来体重下降约5kg。
既往史与个人史：3年前行“前列腺癌根治术”，术后定期复查未见复发。“原发性高血压”病史15年余，口服“厄贝沙坦”，血压控制可。吸烟史50余年，每日20支。无饮酒习惯及肿瘤家族史。
体格检查
神清，生命体征平稳，双侧锁骨上淋巴结未及，双肺闻及痰鸣音，左下肺明显。心脏听诊未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，未及异常包块，移动性浊音阴性。
实验室检查
肿瘤标志物：CK19：4.44ng/mL；CA125：76.70U/ml；CEA：2.20ng/ml。
营养相关：血清白蛋白24.6 g/L（低蛋白血症）；血红蛋白109 g/L（贫血）。
影像学检查
2024年3月12日食管造影：食管中下段见约6.3cm充盈缺损，病灶左侧可见条片状显影，考虑存在食管瘘。
2024年3月12日胃镜：食管距门齿26~33cm近2/3周不规则肿块状隆起。距门齿28cm左前壁似呈裂隙状瘘口样改变，伴管腔狭窄。考虑食管中段癌伴瘘口形成。
2024年3月12日胸腹增强CT：1、食管中下段占位；纵隔及右侧锁骨上区淋巴结增大。2、左下肺纵隔旁片状影，内见空洞。3、双侧胸腔可见积液。
图1. 食管造影、胸腹增强CT
2024年3月15日PET-CT：1、食管中下段肿块，FDG代谢异常增高，考虑食管癌，左心房与胸主动脉受压；2、前列腺癌切除术后改变，术区FDG代谢未见明显异常。
活检病理：食管鳞状细胞癌（中分化）。
营养状况评估：
NRS 2002评分：5分，提示有营养不良风险。
PG-SGA评估：5分，属于中度营养不良。
临床诊断
食管恶性肿瘤（中段，cT4N1M0, IVA期）；食管胸膜瘘；营养不良（中度）；双侧少量胸腔积液；前列腺恶性肿瘤个人史；高血压病。
诊疗经过
第一阶段：营养支持治疗（2024年3月12日~2024年4月1日）
患者留置鼻饲管，给予肿瘤特医食品“速熠素”1250ml/天营养支持。同时辅以抗炎、抑酸、止痛等对症支持治疗，并鼓励患者进行适当运动锻炼。暂缓放化疗。
第一阶段疗效评估
2024年4月1日复查食管造影示：食管下段管壁僵硬，局部见充盈缺损，未见造影剂漏出，余段食管未见明显异常。食管癌食管下段病灶仍明显，局部外漏显示较前已不明显。食管瘘明显好转。
患者营养状况改善：NRS 2002评分降至2分（提示无营养不良风险）；PG-SGA评分降至3分（属于轻度营养不良）。血清白蛋白升至34.6 g/L，血红蛋白升至133 g/L。
2024年4月1日复查食管造影示：食管下段管壁僵硬，局部见充盈缺损，未见造影剂漏出，余段食管未见明显异常。食管癌食管下段病灶仍明显，局部外漏显示较前已不明显。食管瘘明显好转。
患者营养状况改善：NRS 2002评分降至2分（提示无营养不良风险）；PG-SGA评分降至3分（属于轻度营养不良）。血清白蛋白升至34.6 g/L，血红蛋白升至133 g/L。
图2. 2024年4月1日复查食管造影
第二阶段：根治性放疗+继续营养支持治疗（2024年4月2日~2024年5月9日）
继续留置鼻饲管，给予肿瘤特医食品“速熠素”1250ml/天营养支持，配合适当运动锻炼。对食管原发灶及纵隔肿大淋巴结行调强放疗（IMRT），总剂量5040cGy/28f。
第二阶段疗效评估
2024年5月8日复查胸部CT示：1、食管中下段占位较前退缩；2、左下肺纵隔旁片状影，范围较前缩小。3、原右肺中叶少许炎症较前吸收。4、左侧胸腔少量积液。
患者营养不良状况改善，并保持稳定，血清白蛋白升至37.1g/L，血红蛋白134 g/L。
图3. 2024年5月8日复查胸部CT
2024年5月9日复查食管造影示：食管下段管壁略僵硬，未见造影剂漏出。食管癌放疗后，未见外漏征象。食管癌病灶已不明显。
图4. 2024年5月9日复查食管造影
第三阶段：化疗+营养支持治疗（2024年5月9日至今）
继续鼻饲营养支持，一月后拔除鼻饲管，改为经口营养支持。给予口服化疗药“替吉奥”40mg每日两次，服14天。
2024年6月9日复查胸部CT示：1、食管中下段占位较前退缩。2、左下肺纵隔旁片状影，范围较前缩小。3、原右肺中叶少许炎症较前吸收。4、左侧胸腔少量积液。
患者营养状况继续保持稳定。
图5. 2024年6月9日复查胸部CT
病例总结
该78岁男性患者初诊为食管恶性肿瘤（中段，cT4N1M0, IVA期），伴食管胸膜瘘和中度营养不良，患者经过全程营养支持治疗+根治性放疗+化疗后，食管瘘愈合，肿瘤病灶显著缩小，营养状况得到明显改善。目前患者状况持续稳定，继续口服化疗并定期随访中。
病例点评
食管癌是我国高发的消化道恶性肿瘤之一，食管瘘作为其严重并发症之一，常引发感染等严重后果。对于食管癌合并食管瘘的患者，营养支持治疗成为改善其身体状况、为后续抗肿瘤治疗创造条件的关键措施。
结合该例78岁患者，初诊为局部晚期食管恶性肿瘤（中段，cT4N1M0，IVA期），并伴有食管胸膜瘘、中度营养不良、低蛋白血症（血清白蛋白24.6 g/L）及贫血（血红蛋白109 g/L）。综合考量患者高龄、食管瘘合并感染、营养状况差等因素，属于放疗的相对禁忌证，因此，经MDT讨论后采取分阶段治疗策略。
鉴于食管瘘和营养不良是限制后续治疗和影响患者生存的关键因素，因此在治疗初始阶段，暂缓抗肿瘤治疗，优先通过管饲全程足量给予患者富含精氨酸、n-3脂肪酸和核苷酸等免疫营养素的肿瘤特医食品，使患者食管瘘愈合，营养状态显著改善，帮助患者耐受后续抗肿瘤治疗，从而提升治疗的依从性。
第一阶段以营养支持治疗为核心，符合《CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南2024》中“若患者需要营养治疗，应尽早开始”的推荐意见[2]。实践证明，积极的肠内营养支持有效改善了患者的营养不良状况，为后续进行根治性放疗创造了条件。
患者在全程营养支持下，顺利完成了针对食管病灶及区域淋巴结的根治性放疗，复查影像学结果显示食管病灶较前明显退缩，且未见造影剂外漏，证实瘘口愈合。此后，患者继续接受口服化疗联合营养支持治疗。每一步治疗决策都是基于对患者病情动态变化的精准评估，实现了真正意义上的个体化治疗。
该病例的诊疗过程提示，对于伴有食管瘘等严重并发症且营养状况欠佳的晚期食管癌患者，采用“营养先行、动态评估、多学科协作、序贯治疗”的综合管理模式是可行且有效的。通过科学、全程的营养管理，不仅可以改善患者的营养状态和全身机能，还能够促进食管瘘口愈合，从而将原本不适合接受根治性治疗的患者，成功转化为可以耐受治疗并从中获益的病例。这一病例为同类复杂食管癌患者的临床诊疗提供了宝贵的、可复制的成功经验，凸显了在复杂肿瘤病例的多学科诊疗中，营养支持治疗的重要性。
[1] He Z, Ke Y. Precision screening for esophageal squamous cell carcinoma in China. Chin J Cancer Res. 2020;32(6):673-682.
[2] 《CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南2024》
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