2025年3月21日至23日，第五届江城乳腺癌论坛在武汉隆重举行。作为荆楚大地乳腺肿瘤领域的年度学术盛会，本次论坛吸引了众多国内顶尖专家齐聚一堂，围绕乳腺癌的基础研究、临床治疗、新技术应用以及未来发展趋势等热点话题展开深入探讨。会议期间，【肿瘤资讯】特别邀请郑州大学第一附属医院李靖若教授进行专访，分享乳腺癌外科治疗进展以及HER2阳性乳腺癌新辅助治疗未来发展。
郑州大学第⼀附属医院乳腺外科二科二病区主任
中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会委员
河南省人工智能与机器人医用学会副会长
河南省健康科技学会乳腺专业委员会主任委员
河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
河南省肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会副主任委员
河南省妇幼保健协会乳腺专业委员会副主任委员
河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员
河南医院协会乳腺管理与创新分会副主任委员
中国健康促进基金会女性健康促进专项基金乳腺癌防治专家委员会委员
腔镜辅助乳腺癌保乳手术的发展历程和优势
李靖若教授：我国腔镜辅助乳腺癌保乳手术的发展经历了逐步探索和完善阶段。最初，我们主要利用腔镜技术辅助切除良性肿瘤，初步实现了隐藏切口的美容效果。随后，该技术逐渐拓展至腔镜下男性乳腺发育症的治疗，进而发展为腔镜下的重建手术，最终演变到目前的腔镜下乳腺癌保乳手术。在具体实施腔镜下保乳手术时，我们也是从乳房的外上象限开始探索，逐步延伸至其他各个象限。
定位和切缘问题腔镜保乳手术关键挑战。为确保手术过程中能精准定位，国内学者进行了诸多探索。浙江大学医学院附属邵逸夫医院王林波教授团队首创的“金属导丝分段定位 + 腔镜游离”技术，通过腋下切口置入导丝标记肿瘤边界，闭环通电后精准切除肿瘤，并利用容积移位技术填充乳房缺损，仅留下腋窝隐蔽切口和针孔痕迹。此外，中山大学孙逸仙纪念医院团队研发的 3D 腔镜术中导航技术，结合术前乳腺磁共振三维建模，术中通过腋窝单孔插入定位针，在 3D 立体视野下精准勾勒肿瘤边缘，显著提高了切缘阴性率。
与传统开放手术相比，腔镜技术在乳腺癌保乳手术中具有显著优势。首先，从美容效果来看，腔镜技术助力“从可见疤痕”到“无痕化”改变。传统手术需在肿瘤表面或乳房表面切开，疤痕明显；腔镜手术仅通过腋窝隐蔽部位的 3-5cm 切口即可完成操作，实现乳房表面无疤痕。而且，腔镜下可充分游离乳腺组织，通过容积移位、假体植入等技术填充肿瘤切除后的空腔，避免乳房凹陷或皮肤粘连，术后外观更接近自然。其次，精准性方面，腔镜的应用实现了从“经验判断”到“可视化操作”的转变。腔镜具有 10 - 15 倍放大效果，3D 腔镜更是提供了立体视野，使得术者可清晰辨别肿瘤边界、血管神经，减少正常组织损伤，提高切缘阴性率。另外，术前 MRI 建模与术中导航结合，解决了腔镜下无法触摸肿瘤的难题，确保切除范围精准。此外，在并发症方面，腔镜下操作精细，减少了对血管神经的损伤，降低了术后并发症发生率；而腔镜手术创伤小、出血少，也使得患者术后疼痛轻、住院时间短，大大提高了患者生活质量。
总的来说，我国腔镜辅助乳腺癌保乳手术已从单纯的“微创切除”发展为“精准切除+即刻整形+功能保护”的一体化模式，通过技术创新（如导丝定位、3D导航、腔镜重建）和理念升级（从“治病”到“愈人”），实现了肿瘤治疗安全性与患者生活质量的双赢。未来，随着医工融合的深入（如AI辅助诊断、机器人腔镜），这一技术有望进一步普及并惠及更多患者。
技术革新：乳腺癌手术技术的关键进展与临床影响
李靖若教授：近年来，乳腺癌手术领域取得了诸多关键的技术进展，这些进展不仅改变了手术方案的选择，也为患者带来了更好的预后和生活质量。
首先，影像学引导下精准定位与诊断技术取得显著突破。多模态影像融合技术结合数字化乳腺断层摄影、对比增强乳腺 X 线摄影、乳腺磁共振及超声，构建了“早筛 - 定位 - 活检”一体化体系。部分医院团队通过磁共振三维建模识别肿瘤边缘，将触诊阴性病灶的定位准确率提升至 98%，为保乳手术提供了有力的影像学技术支持。同时，基于 8,000 余例乳腺癌影像数据库开发的 AI 辅助诊断系统，可识别微钙化、磁共振特征，使早期乳腺癌检出率提高 15%，减少了不必要的开放手术。
其次，腔镜与机器人手术的应用使得手术实现微创化。单孔腔镜技术、机器人辅助手术能够完整保留乳头乳晕皮下腺体切除、背扩肌重建等复杂术式，手术切除的阴性率提高到 95% 以上，为患者提供了更加微创的治疗选择。
另外，重建技术也呈现出多元化发展趋势。即刻重建一体化在腔镜 / 机器人辅助下实现“切除 - 重建”一步完成，包括假体重建、自体皮瓣移植、微创大网膜转移重建等多种方式，为患者提供了更加个性化和美观的重建方案。
最后，前哨淋巴结活检技术不断优化。据数据显示，联合放射性核素和荧光染料作为示踪剂，前哨淋巴结检出率从传统单示踪剂的 85% 提升到 97%，从而避免了不必要的腋窝淋巴结清扫，上肢水肿发生率从 15% 降到 5%，减少了患者的术后并发症。
这些技术进展对手术方案的选择产生了深远影响。一方面，保乳手术率显著提升。国内保乳率从 2010 年的 15% 升至 2023 年的 50% 以上，适应症也从早期肿瘤（T1 - T2）扩展至局部晚期（T3）。通过术前新辅助治疗以及后期精准定位到腔镜微创切除，实现了“以微创替代全切”。另一方面，重建手术更加标准化与个性化。我国即刻重建比例增加，能够根据不同患者自身疾病的特征以及需求选择个体化的重建方式。同时，腋窝处理也更加精细化。当腋窝前哨淋巴结转移数目≤2 枚时，可避免腋窝清扫，改为腋窝放疗替代，减少了上肢功能障碍，推动手术向“更少淋巴结清扫”发展。
对于患者而言，这些技术进展也带来了诸多积极影响。生活质量方面：腔镜 / 机器人手术患者术后疼痛评分（VAS）降低 40%，住院时间缩短至 3 - 5 天，部分术式实现日间手术。乳房重建患者的心理量表（如 BDI - II 抑郁指数）显示患者抑郁指数改善 25%。肿瘤控制与生存率优化方面，精准切缘使局部复发率从传统手术的 5% - 10% 降至 2% - 3%。我国 I 期乳腺癌 5 年生存率从 2010 年的 82% 提升至 2023 年的 92%，接近欧美水平。在功能保护以及长期获益方面，保留乳头乳晕感觉神经、乳腺导管系统，使哺乳功能保留率达 35%，尤其惠及年轻未育女性。
总之，乳腺癌手术技术已从“解剖学切除”转向“功能与美学并重”，通过影像学精准定位、腔镜/机器人微创操作及多元化重建，实现了“更小创伤、更好外观、更长生存”的三重目标。未来随着技术普及与基层推广，将进一步缩小城乡治疗差距，惠及更多患者。
精准诊疗：HER2 阳性乳腺癌新辅助治疗生物标志物的应用和发展
李靖若教授：在 HER2 阳性乳腺癌的新辅助治疗中，生物标志物的检测确实起到了至关重要的作用。目前用于指导治疗的生物标志物主要包括以下几类：
经典临床病理标志物：其中，HER2 状态是核心标志物。如果免疫组化（IHC）3 + 或荧光原位杂交（FISH）阳性，则是抗 HER2 治疗的绝对指征，也是决定是否使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗或者ADC的关键指标。另外，激素受体（ER/PR）状态也是指导治疗的重要生物标志物。如果ER/PR阳性则提示需要联合内分泌治疗，特别是对于 Luminal 型 HER2 阳性患者，即 HR + /HER2 + 三阳性患者，这一点尤为重要。
基因变异标志物：RTK-RAS通路突变，如NRAS、KRAS、PIK3CA突变与HER2靶向耐药相关，携带突变患者可能从吡咯替尼（TKI）联合治疗中获益。另外，肿瘤突变负荷（TMB）高，提示免疫微环境活跃，联合免疫治疗可能增效。
免疫微环境标志物：免疫细胞浸润包括 CD8+ T细胞、B细胞、NK细胞富集及IgG特征高表达与新辅助治疗后残留病灶（RD）患者的无事件生存（EFS）改善相关。另外，PD-L1表达虽未广泛用于HER2阳性患者，但PD-L1阳性者可能从免疫联合治疗中获益。
展望未来，我认为有以下几个潜在生物标志物的探索方向值得关注。首先是多组学整合标志物。例如，ctDNA 动态监测，治疗早期 ctDNA 清除与病理完全缓解（pCR）高度相关，可实时评估疗效并调整方案；空间转录组学能够解析肿瘤微环境异质性，识别免疫“冷”/“热”肿瘤，从而指导免疫联合策略。
其次是新型耐药相关标志物。肿瘤内 HER2 表达不均一性可能导致耐药，因此需要开发单细胞测序技术进行检测。另外，旁路激活通路也值得关注，例如 EGFR、MET 扩增或 ERBB3 激活可绕过 HER2 通路，这就需要针对性的抑制剂，比如 T - Dxd 联合 MET 抑制剂。
第三是液体活检标志物。循环肿瘤细胞分型可捕获具有上皮 - 间质转化（EMT）特征的 CTC，预测转移潜能及治疗耐药。外泌体 miRNA 也具有很大的潜力，如 miR - 1246 可作为 HER2 靶向耐药的早期预警标志物。
最后是基于 AI 的预测模型。通过 MRI 纹理分析联合基因表达谱，可以构建个体化 pCR 预测模型，为治疗方案的选择提供更加精准的依据。
总体而言，目前HER2阳性乳腺癌新辅助治疗已形成“HER2+HR+Ki67+分子分型”的多维度生物标志物体系，未来将向多组学整合、动态监测、AI辅助方向发展，实现从“经验治疗”到“精准预测”的跨越。随着ADC药物和新型TKI的普及，生物标志物的精细化检测将成为优化疗效、避免过度治疗的关键。
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