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托珠单抗对抗CD19嵌合抗原受体T细胞治疗B细胞急性淋巴细胞白血病的影响

10月29日

作者：王祥民张炳培桑威

单位：徐州医科大学附属医院血液科淋巴瘤中心

来源：Cancer，DOI: 10.1002/cncr.35316

作者简介

桑威

医学博士，副教授，主任医师，博士生导师

徐医附院细胞研究和转化医学中心副主任
徐医附院血液科科副主任,淋巴瘤病区主任
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组委员
中国抗癌协会淋巴瘤专委会委员
中国EBV相关疾病工作组秘书长
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员
中国抗癌协会血液肿瘤委员会慢淋工作组委员
中国抗癌协会第一届T细胞淋巴瘤工作组委员
中国老年医学会血液学分会淋巴瘤学组委员
江苏省医学会血液学分会青年委员会副主任委员
江苏省淋巴瘤联盟副主席
江苏省医学会血液学分会淋巴瘤学组委员
江苏省“六大人才高峰”“333”人才培养对象
江苏省“科教强卫工程”青年医学人才
国家自然科学基金评审专家

王祥民

医学博士

徐州医科大学附属医院血液科副主任医师

中国血液病康复专业委员会青年委员
江苏省老年医学学会淋巴瘤分会青年委员
徐州市免疫学会淋巴瘤专业委员会秘书长
江苏省“双创博士”
在日本福岛医科大学留学2年，主要从事造血干细胞移植并发症研究，以第一作者在Haematologica, Thrombosis and Haemostasis, The American Journal of Surgical Pathology, Transplantation and Cellular Therapy等杂志发表SCI论文8篇。
作为课题负责人主持国家自然科学基金一项，主持江苏省自然科学基金青年项目一项。

张炳培

徐州医科大学附属医院血液内科2021级硕士研究生

研究背景

CD19通常被用作嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗复发/难治B细胞急性淋巴细胞白血病（R/ R B-ALL）的靶点，并已显示出令人鼓舞的作用。然而，潜在的危及生命的不良事件，如R/R B- ALL患者可能发生严重的细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），限制了免疫治疗的适用性。托珠单抗常用于管理CAR-T细胞治疗相关的CRS。然而，托珠单抗或其剂量是否影响CAR-T细胞治疗的有效性和安全性尚不清楚。

研究目的

本多中心回顾性研究的目的是探讨托珠单抗对CAR-T细胞治疗B细胞急性淋巴细胞白血病的影响。

研究方法

纳入了2016年5月至2022年11月4个医疗中心收治的93例接受人源化抗CD19 CAR-T细胞治疗的B-ALL患者，其中45例患者接受了托珠单抗治疗（托珠单抗组），而48例患者未接受托珠单抗治疗（非托珠单抗组）。13例患者接受了>1剂量的托珠单抗治疗。主要终点是托珠单抗对CAR-T细胞的疗效和安全性的影响。此外，在体外进行了CAR-T细胞的增殖、杀伤和细胞因子检测。统计分析采用SPSS统计软件（第19.0版）。OS和EFS采用Kaplan-Meier法估计，生存曲线之间的差异采用log-rank检验。体外实验采用单因素方差分析进行多重比较。

结果

从2016年5月至2022年11月，来自4个医疗中心的93例R/R B-ALL患者被纳入本研究（图1）。93例患者中有76例发生CRS，45例患者在接受抗CD19 CAR-T细胞治疗后30天内接受托珠单抗治疗（托珠单抗组），48例患者未接受托珠单抗治疗（非托珠单抗组）。13例患者接受了一剂量以上的托珠单抗治疗（托珠单抗为8 mg/kg被定义为一剂剂量）。

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图1 患者的筛选及分组

托珠单抗组和非托珠单抗组患者之间的基线特征没有显著差异（表1）。

表1 基线特征

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在输注CAR-T细胞第30天进行评估时，93例患者中有86例（92.5%）达到CR。在非托珠单抗组中，44例（91.7%）获得CR，包括36例（75%）MRD阴性CR，而在托珠单抗组中，有42例（93.3%）达到CR，MRD阴性CR患者占84.4%（38例），两组间的CR率无显著性差异（图2A）。接受一剂量托珠单抗的患者的CR率达到100%，92.3%（12/13）达到MRD阴性CR，与未接受或仅接受一剂量托珠单抗的患者相比无显著差异（图2B）。
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图2 CR率和MRD阴性CR率的比较

中位随访时间38.3个月，所有患者的中位OS为20.7个月（95% CI: 14.5-26.9），3年OS率为38.6%（95% CI: 27.4%-49.8%）。所有患者的中位EFS为10.2个月（95% CI: 5.0-15.4），3年EFS率为31.4%（95% CI: 22.7%-41.6%）（图3A，B）。与非托珠单抗组相比，托珠单抗组的OS率和EFS率无显著性差异（图3C、D）。与未接受任何剂量或仅接受一剂量托珠单抗的患者相比，使用超过一剂量托珠单抗对OS和EFS没有影响（图3E、F）。

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图3 使用托珠单抗治疗对R/R B-ALL患者OS和EFS的预后影响

93例患者中，76例（81.7%）发生CRS，19例（20.4%）发生≥3级CRS。发生3级或以上CRS的中位时间为5天（IQR，3-6天），中位持续时间为10天（IQR，5-13天）。共有16例患者发生了ICANS，其中75%（12/16）属于托珠单抗组，25%（4/16）属于非托珠单抗组。ICANS的中位发生时间为CAR-T细胞输注后8天（IQR，6-14天），中位持续时间为2天（IQR，1-4.75天）。在这些ICANS患者中，有15例同时伴有CRS，其中发生于ICANS前、中、后分别有1例、10例、4例。8例（8.6%）患者发生了≥3级ICANS，中位持续时间为3.5天（IQR，1.3-5.8天），其中87.5%（7/8）发生在托珠单抗组。托珠单抗组有4例患者出现4级ICANS，表现为惊厥性癫痫持续状态，接受皮质类固醇和支持治疗后好转。只有4例发生ICANS的患者未接受托珠单抗治疗，其中3例患者为1级ICANS，1例患者为3级ICANS。托珠单抗组和非托珠单抗组之间的中性粒细胞减少的发生率无显著性差异（p = 0.118）。此外，在CAR-T细胞输注3周后，使用托珠单抗并没有显著降低中性粒细胞≥0.2×109 /L患者的比例（p = 0.214）。在托珠单抗组中，有10例患者发生了严重的感染事件（22.2%），其中大多数是血流和肺部感染，而在非托珠单抗组中，有4例患者出现严重感染(8.3%）（表2）。

表2 CD19 CAR-T细胞输注后的不良事件

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在托珠单抗组的31例可评估患者中，有26例（83.9%）在接受托珠单抗治疗后3天内血浆IL-6浓度短暂上升，远高于非托珠单抗组的26.1%（6/23）。在接受托珠单抗治疗后3天内IL-6水平升高10倍或以上的患者比例也显著高(19.4%；6/31）同期非托珠单抗组(4.3%；1/23）（图4）。
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图4 托珠单抗组和非托珠单抗组患者IL-6变化的热图。

托珠单抗组：以接受托珠单抗当天的IL-6值为基线，不同的颜色块代表接下来几天IL-6的倍数变化。非托珠单抗组：参照托珠单抗组患者使用托珠单抗相同的时间（CAR-T细胞输注后第7天）建立基线，不同的颜色块代表接下来几天IL-6的倍数变化。

在24例外周血标本足以进行分析的患者中，我们评估了CAR-T细胞的扩增和持久性。接受托珠单抗的患者外周血中CAR DNA拷贝数的中位峰值与未接受托珠单抗的患者相当（p = 0.535；图5A）。此外，与未接受任何或仅接受一剂量托珠单抗的患者相比，使用超过一剂量的托珠单抗似乎没有影响CAR-T细胞的扩增（p =0.215；图5B）。

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图5患者外周血中CAR-T细胞的扩增。(A)通过qPCR评估是否接受托珠单抗的患者外周血中CAR-T细胞扩增峰值；(B)通过qPCR评估按托珠单抗剂量分类的患者外周血中CAR-T细胞扩增峰值。

抗CD19 CAR-T细胞单独培养或与靶细胞（NALM6）在存在或不存在托珠单抗的情况下共培养72 h。结果显示，在不同浓度（0、0.01、0.1 mg/mL）托珠单抗作用下，单独培养或与NALM6细胞共培养的抗CD19 CAR-T细胞的增殖无显著差异（图6A）。同样，在不同浓度的托珠单抗的作用下，CAR-T细胞对靶细胞的杀伤作用没有显著差异（图6B）。为了评价托珠单抗对CAR-T细胞分泌功能的影响，我们检测了共培养细胞上清液中GM-CSF、TNF-α和IFN-γ的水平。与靶NALM6细胞共培养24 h后，CAR-T细胞分泌的上述所有细胞因子水平均显著升高。低浓度（0.01 mg/mL）和高浓度（0.1 mg/mL）的托珠单抗对CAR-T细胞分泌GM-CSF、TNF-α或IFN-γ均无影响（图6C）。

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图6 托珠单抗在体外不损害CAR-T细胞效应功能

结论

托珠单抗是一种临床可行的治疗CRS的药物，且不削弱CAR-T细胞对B-ALL患者的抗肿瘤疗效。然而，对于有潜在的ICANS高风险的患者，托珠单抗应谨慎使用，特别是对于IL-6水平快速升高的患者。