腹腔镜辅助全胃切除术和近端胃切除术（LATG 和LAPG）的安全性较高，故近期，日本一项研究对246名进行了LATG或LAPG的胃癌患者进行了长达5年的随访，以观察LATG或LAPG对不同分期的胃癌的治疗效果。
试验设计
招募了经组织学证实患有胃腺癌并根据日本胃癌分类第14 版诊断为临床 T1N0、T1N（+） 或T2N0肿瘤的患者。共246名患者，其中排除了1名注册错误的患者。另一名患者因ESD后穿孔接受胃切除术而被判定为不合格并被排除在安全性分析之外。故，总共244名患者被认定合格。
当肿瘤扩展限制在胃的上三分之一内，并且根治性切除后剩余的远端胃超过胃的一半时，可以进行LAPG。
淋巴结清扫的范围根据手术T分期和N分期确定。对cStage IA肿瘤进行D1或更广泛解剖，对cIb期肿瘤进行D2解剖。虽然脾切除术和滑囊切除术是不可接受的，但保留迷走神经的网膜和/或腹腔支是允许的。在需要全胃切除术的患者中进行 Roux-en-Y重建。对于需要近端胃切除术的患者，允许进行双束和空肠间置重建。迷你剖腹手术仅限于一个部位，皮肤切口的长度≤ 6 cm。当皮肤切口延长至>6厘米时，这种情况被视为转换为开放手术。如果术中发现肿瘤已为II期或更晚期，则将LATG或LAPG转为开放手术。
根据体表面积，建议将8个疗程的S-1口服辅助化疗，每日剂量为 80~120 mg/全身，持续 1 年，作为病理性II、IIIA或 IIIB期肿瘤患者的方案后治疗。每3~6个月进行一次随访评估，至少每年进行一次，至少持续5年。随访程序包括病史、体格检查、血常规检查、上消化道内窥镜检查以及腹部和盆腔计算机断层扫描。局部复发和远处转移经组织学或影像学证实。
终点事件
主要终点是食管空肠吻合口瘘患者的比例。次要终点是OS、RFS、完成LATGs或LAPGs的比例、转为开放手术的比例、不良事件（3~4级非血液学毒性）和短期临床结局，包括死亡率。
结果
195 例 （79.9%） 患者进行了 LATG，49 例 （20.1%） 患者进行了 LAPG。中位手术时间为309 min，中位出血量为30 mL，5例患者（2.0%）需要输血。195 例 （79.9%） 患者行 Roux-en-Y，45 例 （18.4%） 患者行双尿道行列。在这项研究中，完成LATG或LAPG的比例定义为所有接受手术治疗的 244 名接受LATG或LAPG而未转为开放手术的患者比例。此外，将转为开放手术的比例定义为242名在胃切除术前被诊断为 cStage IA 或 IB 疾病的患者的转换比例。在244 例患者中，有238例（97.5%;95% 置信区间 [CI] 94.7~99.1）成功完成了腹腔镜手术。LATG组和LAPG组的完成率分别为96.9%（95%CI 93.4~98.9）和100%（95%CI 92.8~100）。转为开放手术的患者比例为 1.7%（95% CI 0.5~4.2）（4/242：242 例cT1No和 cT1N（+） 患者）。LATG组和LAPG组转为开放手术的患者数分别为4/193（2.1%，0.6~5.2）和0/49（0%，0~7.3）。
在随访期间，LATG和LAPG组最常观察到1-2级倾倒综合征和胃食管反流。12.7%（31/244）的患者检测到3级或4级术后晚期并发症。其中，肠梗阻在12例患者中最常见，胆囊炎和吻合口狭窄在8例患者中同样可见。在3级或4级肠梗阻患者中，2例3级肠梗阻患者和1例4级肠梗阻患者分别因绞窄而行粘连切开术和肠切除术。
表1 术后晚期并发症
在 244 例患者中，24 例接受了辅助化疗。其中，一名患者尽管病理分期为 IA 肿瘤，但仍接受了S-1。在这种情况下，由于病理性突出的静脉侵犯，患者强烈希望接受辅助化疗。在30例病理性II期肿瘤患者中，15例接受S-1治疗，1例接受FOLFOX治疗。在8例病理性III期肿瘤患者中，7例接受了S-1治疗。在接受 S-1 的 22 例患者中，16 例 （72.7%） 完成了辅助化疗。共有15例有辅助化疗指征的患者因自身意愿而拒绝。
在排除了在研究批准前被审查委员会错误注册的患者后，对 245 名患者进行了分析。随访期间，22例患者死亡，12例患者复发。在12例胃癌复发患者中，有7例死亡。在这 12 例患者中，有 3 例患有病理学 I 期早期胃癌。这3例患者均有肝转移复发。8例病理性II期胃癌复发患者中，6例为血行转移，其余2例为腹膜播散。在 12 例复发患者中，4 例接受了辅助化疗（3 例患者接受 S1 治疗，1 例接受 FOLFOX 治疗）。在接受辅助化疗的4例患者中，3例为病理性II期，1例为III期。
245例患者（所有入组患者）的5年RFS率为90.0%（95%CI 85.5~93.2%），5年OS率为91.2%（95%CI，86.9~94.2）。病理分期IA、IB、II.和III期肿瘤患者的5年RFS生存率分别为93.3%（95%CI 88.2~96.2%）、88.8%（95%CI 72.9~95.6%）、73.2%（95%CI 53.4~85.6%）和87.5%（95%CI 38.7~98.1%）。病理分期IA、IB、II.和III.期肿瘤患者的5年OS率分别为93.0%（95%CI 88.2~96.2%）、91.6%（95%CI 76.1~97.2%）、79.7%（95%CI 60.3~90.4%）和87.5%（95%CI 38.7-98.1%）。在所有符合条件的患者中，LATG和LAPG在RFS（90.0% [95%CI 84.8~93.5%]和89.9% [77.2~95.6%]）和OS（91.0% [95%CI 85.9~94.3%]和91.8% [79.7~96.9%]）方面无显著差异。
根据病理分期的无复发生存期。在所有符合条件的患者中，病理分期 IA、IB、II 和 III 期肿瘤患者的 5 年 RFS 生存率分别为 93.3%（95% CI 88.2~96.2%）、88.8%（95% CI 72.9~95.6%）、73.2%（95% CI 53.4~85.6%）和 87.5%（95% CI 38.7~98.1%）（此图）。pStage IA 和 II 之间存在显着差异 （p = 0.0018）
根据病理分期的总生存期。在所有符合条件的患者中，病理分期 IA、IB、II 和 III 期肿瘤患者的 5 年OS率分别为 93.0%（95% CI 88.2~96.2%）、91.6%（95% CI 76.1~97.2%）、79.7%（95% CI 60.3~90.4%）和 87.5%（95% CI 38.7~98.1%）。pStage IA 和 II 之间存在显着差异 （p = 0.0218）
根据手术方法的无复发生存期 （a） 和总生存期 （b）。在所有符合条件的患者中，LATG 和 LAPG 的 RFS（90.0% （95% CI 84.8~93.5%） vs. 89.9% （77.2~95.6%），p = 0.8616）和 OS（91.0% （95% CI 85.9~94.3%） vs. 91.8% （79.7~96.9%），p = 0.7610）无显著差异
本研究表明，cStage I 期胃癌患者 LATG 和 LAPG 的长期结局和晚期术后并发症是可以接受的。本研究中 LATG 和 LAPG 的 5 年 OS 和 RFS 与之前研究的 OTG 和 OPG 相当。在本研究中，5年RFS率和OS率分别为90.0%和91.2%。在既往的一项研究中，胃上三分之一的病理性早期胃癌（pT1a/1b）患者OTG后的5年OS为94.6%[2]。该研究表明，无论病理性 I 期胃癌的手术方法（远端和全胃切除术）如何，两组之间的 OS 没有差异 （p = 0.893）。此外，先前使用倾向评分匹配分析的研究显示，根据病理分期，LATG 和 OTG 之间的 OS 没有显着差异（I 期，93% vs. 89.0%;II 期，85.8% vs. 77.5%;III 期，64.1% vs. 52.5%）。LATG组的5年OS率与本研究相当。同样，两组之间RFS差异无统计学意义（I.期，91.9% vs. 87.1%;II.期，73.1% vs. 73.5%;III期，45.9% vs. 48.6%）[3]。基于上述研究结果，我们可以综合假设本研究中 LATG 和 LAPG 的5年OS和RFS与OTG和 OPG 的5年OS和RFS兼容。
在本研究中，pStage III的RFS和OS比pStage II更有利。pStage II的5年OS为73.5%;本研究pStage II的OS并不比全国登记处差。pStage III 的人数仅为 8 名患者，无法得出任何预后良好的结论。此外，pStage III患者的数量太少，无法适当估计长期生存期。因此，在本研究中，比较pII期和III期之间的长期生存率具有挑战性。
本研究RFS和OS亚组分析显示，高龄、D2淋巴结清扫术和晚期病理N分期是cStage I人群常见的不良预后因素。既往一些研究也报道，无论肿瘤部位如何，高龄和病理N期都是早期胃癌的预后因素。 这两个变量通常被认为是 I 期胃癌的强预后因素。
结论
LATG和LAPG的长期结果是可以接受的，并且与之前的 OTG/OPG 结果相当，因此它被认为是 cStage I 近端胃癌的标准治疗方法之一。
1.Kunisaki C, Katai H, Sakuramoto S, Mizusawa J, Katayama H, Kadoya S, Yamada T, Kinoshita T, Yoshikawa T, Terashima M; Stomach Cancer Study Group of Japan Clinical Oncology Group. A nonrandomized controlled trial: long-term outcomes of LATG/LAPG for cStage I gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG1401. Gastric Cancer. 2024 Jan;27(1):164-175. doi: 10.1007/s10120-023-01432-y. Epub 2023 Oct 25. PMID: 37875696.
2.Kinoshita T, Akimoto E, Yura M, Yoshida M. Survival outcomes of laparoscopic versus open total gastrectomy with nodal dissection for gastric cancer in a high-volume Japanese center: A propensity score-matched analysis. Ann Gastroenterol Surg. 2022 Jul 26;7(1):53-62. doi: 10.1002/ags3.12606. PMID: 36643368; PMCID: PMC9831884.
排版编辑：尹越越
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