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王军教授：优化技术，精准放疗，全面平衡疗效和安全性，促进患者获益最大化

2023年11月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

放射治疗作为恶性肿瘤三大核心手段之一，在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出。放疗及放疗联合疗法为广大肿瘤患者带来生存获益的同时，其诱发的不良反应管理也愈发受到关注。中性粒细胞减少是同步放化疗期间最常见的血液学毒性，严重影响肿瘤患者的临床治疗和生存。为更好的指导同步放化疗相关中性粒细胞减少的管理，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会联合发布了《同步放化疗期间应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子中国专家共识（2023版）》。【肿瘤资讯】特邀共识执笔专家河北医科大学第四医院王军教授就放疗规范化应用、不良反应管理以及最新共识推荐意见进行专业分享，以飨大家。

专家介绍

王军教授

主任医师

主任医师、教授、博士生导师
河北医科大学第四医院放疗科主任
河北省医学会放射肿瘤学分会主委
中华医学会放射肿瘤治疗学分会委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会食管癌学组组长
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常委
中国抗癌协会肿瘤放射防护专业委员会常委
中国临床肿瘤学会肿瘤放射治疗专家委员会常委
国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会委员

精准治疗时代下，放疗仍占据重要地位

王军教授：在恶性肿瘤领域，虽然靶向、免疫治疗等新药不断涌现，放疗、化疗及手术仍是应对恶性肿瘤的主要治疗手段。据统计，放疗作为重要的局部治疗手段，约60%-70%的肿瘤患者在疾病不同时期，因不同需求而选择接受放疗^[1]。对于晚期或难治性复发恶性肿瘤，放射治疗亦是减轻患者临床症状，延长患者生存期，改善患者生活质量的最有效治疗措施之一^[2]。

相比传统治疗方法，放疗具有多种优势和特点：

1. 非侵入性：放疗是一种非侵入性的治疗方法，不需要进行手术或切除组织，减少了手术相关的风险和恢复时间。
2. 保留器官功能：随着放射治疗技术的进步，以及综合治疗手段的有机结合，患者生存率得以进一步提高，放射治疗的目的不仅仅是治疗肿瘤，还考虑到患者的生活质量。在肿瘤治疗的某个阶段，采取合适最佳的治疗方案关乎器官功能的保全能否成功，而患者对治疗的理解和配合也尤为重要。
3. 综合治疗：放疗常常与其他治疗方法（如手术、化疗、靶向、免疫检查点抑制剂）联合使用，形成综合治疗方案，在不同分期的肿瘤中发挥独特优势，增强治疗效果。
4. 高精度：精准放射治疗技术和设备近年来取得了长足进步，外照射已从普通外照射，发展到三维适形放疗（3DCRT）、调强放射治疗（IMRT）、容积旋转调强（VMAT）、图像引导放射治疗（IGRT）、立体定向放射治疗（SRT）、螺旋断层放射治疗（Tomotherapy）、射波刀（Cyber Knife）、质子和重离子放射治疗等多种精准放疗技术并存的局面，能够满足临床上肿瘤患者的对精准放疗的需求。可以更准确地照射肿瘤部位，减少对周围正常组织的损伤。
5. 适应症广：放射治疗适应症广泛。据世界卫生组织公布，70%以上的肿瘤在治疗不同价段需要进行放疗，40%的肿瘤通过放疗可以治愈。在美国大约有70%的肿瘤患者使用放疗，在中国需要进一步加强对放疗的认知。
6. 辅助治疗：放疗可以用于术前新辅助和术后辅助治疗等，以提高治疗效果和生存率。现代肿瘤治疗要求综合治疗，合理地、有计划地综合应用现有的先进治疗手段，以期达到最佳治疗效果。总的来说，放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，是恶性肿瘤综合治疗中不可或缺的一环。

个体化综合管理，促进放疗获益最大化

王军教授：放疗是一把“双刃剑”，治疗的同时不可避免地会给患者带来一些不良反应。临床中可通过以下几个方面优化、把握放疗不良反应和治疗效果之间的平衡，让患者获益最大化。

1. 个体化制定方案：综合考量患者情况和肿瘤特点，包括肿瘤的类型、大小、位置、分期等因素，以及患者的年龄、身体状况和治疗目标等，为患者选择合适的放疗剂量，制定个体化治疗方案，实现最大获益。
2. 优化放疗技术，精准照射：现代放疗技术可以精确计算和实施放疗剂量，以减少对周围正常组织的损伤。三维适形放疗（3DCRT）可使各照射野的形状在束轴视角方向上与靶区形状一致，剂量辐射在三维空间分布上紧扣靶区，可更好的降低危及器官受照射范围，极大的提高肿瘤局部控制率和治愈率，延长患者生存期，显著改善患者生活质量。调强放疗（IMRT）是更高级的三维适形放疗，高剂量曲线与肿瘤形状更为接近，靶区周围正常组织接受更低剂量的照射。容积旋转调强（VMAT）相较于IMRT更加快捷，大大缩短了治疗时间，对于部分病例有更好的剂量适形性和均匀性，更高的靶区覆盖率，更低的正常组织受量。图像引导放疗（IGRT）是在放射治疗前以加速器自带的成像系统（如CBCT）进行扫描，采集并重建三维图像，与放疗计划图像配准后再实施放疗。IGRT可纠正放疗摆位、器官运动引起的误差。在IGRT技术条件下，器官运动管理取得突破，立体定向放射治疗得到长足发展，现在与免疫治疗的联合在抗肿瘤效应上发挥着重要的作用。螺旋断层放射治疗（TOMO）是医用直线加速器与螺旋CT的完美结合，具有强大的调制能力，使放射治疗不再受制于肿瘤的形状与大小，治疗长度可达135cm，有能力应对大范围、解剖结构特殊、全身多发肿瘤、中晚期、形状极其复杂的肿瘤。射波刀主要由6MV直线加速器、固定准直器和多叶准直器更换平台、机械手臂、影像验证系统、同步追踪器和六维治疗床构成。可通过颅骨、椎体、金标等实时追踪方式准确找到肿瘤，治疗精度达到亚毫米级，尤其适用于对运动肿瘤的管理。

3. 不良反应的预防和管理：提前给予药物干预，预防和减少放化疗相关不良反应的发生，比如血小板减少、中性粒细胞减少。密切监测放疗以及放疗联合治疗相关不良反应，及时采取措施进行管理。例如，对于放疗引起的皮肤反应，可以使用特殊的护肤品、保湿剂或局部药物来缓解症状；对于放疗引起的恶心和呕吐，可以使用止吐药来防止和减轻该类症状。

长效G-CSF预防中性粒细胞减少，

护航患者足量、足疗程放化疗

王军教授：中性粒细胞减少是同步放化疗期间最常见的血液学毒性，易诱发中性粒细胞减少性发热（FN）、感染中毒性休克，甚至死亡，严重影响肿瘤患者临床治疗和生存，并增加医疗费用^[3]。因此，预防或治疗中性粒细胞减少症是保证放疗、化疗足量、足疗程进行的根本。

为进一步规范我国放化疗相关中性粒细胞减少症的预防与治疗、合理使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）类药物，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会结合最新循证证据，更新发布了《同步放化疗期间应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子中国专家共识（2023版）》。在放疗方面，既往指南并不推荐同步放化疗期间应用G-CSF或推荐慎重应用。后来多项研究，尤其是CONVERT研究证实，同步放化疗期间预防性使用G-CSF，中性粒细胞减少和FN均得到了有效的控制，且未发现G-CSF相关不良反应有明显增加。同时研究证实，相比rhG-CSF，预防性应用PEG-rhG-CSF在减少3/4级中性粒细胞减少发生率、FN发生率方面更优，新版共识推荐根据FN风险分层预防性应用PEG-rhG-CSF，以降低同步放化疗期间中性粒细胞减少症的发生率和严重程度，避免剂量降低以及治疗延迟，保障患者治疗的顺利进行。

图1. 恶性肿瘤患者同步放化疗期间预防中性粒细胞减少症发生的一级预防路径

对于接受≥2Gy全身或部分身体放疗、同时中性粒细胞≤0.5×10⁹/L且可能会存在较长时间的患者，新版共识推荐尝试使用PEG-rhG-CSF治疗；对于接受单纯放疗的患者，新版共识推荐视骨髓抑制情况、放疗方案、既往治疗情况等条件尝试预防性使用PEG-rhG-CSF。硫培非格司亭作为新型长效 G-CSF 药物，其说明书已将用药时间改为在化疗后24小时应用，是目前国内唯一在说明书中规定可在细胞毒性化疗药物给药结束24小时后预防用药的长效G-CSF制剂，这将进一步缩短患者住院时间，增强临床使用便捷性，为患者带来更多获益。

2023年12月，国家医保局公布了最新的医保目录，对于长效G-CSF的报销范围也由之前的“限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者“变更成“限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少的患者”，加大了医保覆盖范围。相信新版医保目录在2024年正式实施后，将进一步惠及肿瘤患者。

责任编辑：Elva
排版编辑：Jessica

参考文献

1.      樊迎春.放射医学技术在肿瘤中的治疗研究.求医问药(学术版),2012,10(08):539.
2.      田静,韩丹,周涛.肿瘤放射治疗技术的发展及应用研究.中国医刊.2022; 57(10): 1064-1067.
3.      马娜,曲宝林,解传滨等.肿瘤精确放射治疗技术的发展与挑战.中国医疗设备.2021;36(12):149-153.同步放化疗期间应用聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子中国专家共识（2023）.中华肿瘤防治杂志.2023;30(6):333-340.

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