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达芬奇机器人辅助乳房重建应用现状

2023年09月27日

来源：中国肿瘤外科杂志

达芬奇机器人外科手术已经在普通外科、泌尿外科、妇产科等多个学科领域开展并广泛应用，达芬奇机器人辅助应用乳腺外科领域起步较晚，在假体乳房重建、自体乳房重建、皮瓣获取、显微外科方面具有独特的优势。机器人辅助手术更高的精度和稳定性的优点，在肿瘤安全性前提下减少手术并发症的发生，改善乳房重建术后外观，但额外的机器人辅助器械，也会增加手术时间及手术的风险。在医学技术的高速发展下机器人技术将不断更新，进一步克服局限，在乳腺外科领域发挥独特的优势。

达芬奇机器人系统是智能化工程技术、远程信息技术集合现代微创外科技术。自机器人技术诞生以来，机器人技术和应用一直在不断发展，通过灵活的配置、可升级的架构和一致的接口在外科手术中的应用广泛，包括肿瘤切除、心脏手术、胰腺手术、盆腔手术等^[1⁃3]，由于其精确性和低创伤性，能够同时对患者的情况进行实时检测和监控，确保手术过程安全可靠，已成为外科手术的常规选择之一，而在乳腺外科领域达芬奇机器人应用尚处探索阶段，其灵活的多自由度机械臂系统和高分辨率的三维成像技术，可以实现准确的、微创的、控制性好的乳腺切除手术及术后重建^[4]。

达芬奇机器人技术在保留乳头乳晕复合体乳房切除术(NSM)联合假体乳房重建中的应用

乳腺外科达芬奇机器人辅助技术最早应用于乳腺癌基因 (BRCA)突变患者的预防性保留乳头乳晕的乳房切除术，早期应用因其较长的学习曲线而备受争议，术后总体并发症率低、乳头坏死率低、伤口愈合并发症少、患者满意度和美学效果高、肿瘤学安全性有保障等优势，逐渐成为乳腺手术可行的选择之一^[5⁃6]。2019 年国际内窥镜和机器人乳房手术研讨会的专家组达成关于机器人 NSM 的共识声明^[7]，适应证包括：预防性乳房切除术；I期、II期肿瘤，对新辅助治疗敏感的IIIA 肿瘤，无皮肤侵犯。机器人 NSM 的禁忌证包括：乳房III度下垂；麻醉风险高；胸肌或胸壁侵犯；炎性乳腺癌；乳头乳晕复合体受累。保留乳头的乳房切除术最重要的挑战之一是充分暴露在远离皮肤切口的区域进行精确解剖。

机器人辅助下保留乳头乳晕乳房切除联合假体乳房重建术是一种相对较新的技术，可以更好地显示组织平面并暴露传统保留乳头乳房切除术技术难以触及的组织^[8]。相关研究证实手术的可行性和安全性，且该术式有一个陡峭的学习曲线^[5]。Joo 等^[9]报道应用达芬奇机器人辅助假体乳房重建术的方式，术后无明显术后并发症。Park 等^[10] 报道成功实施 1 例机器人辅助下保留乳头乳房切除术并立即乳房重建术，术中无中转开放手术或死亡病例，这是首次在韩国进行的达芬奇乳腺手术报道。保留乳头乳晕乳房切除术后即刻乳房重建可确保手术安全性，达芬奇机器人平台可通过极小的手术切口完成乳房切除，切口选择腋中线可有效隐匿术后瘢痕。

达芬奇机器人技术获取腹壁下动脉穿支皮瓣

腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap，DIEP)是一种具有血管恒定、管径粗、可切取的组织量大、供区隐蔽、损伤小和可直接闭合等优点的皮瓣，已成为乳房重建或整形的首选皮瓣，广泛应用于乳房再造。DIEP 的腹壁下动脉穿支作为供血来源，局部皮瓣形成可用于重建新乳房的自体组织移植。在手术中获取 DIEP 皮瓣是非常复杂的过程，需要精细的解剖和吻合技巧^[11] 。机器人在腹壁下动脉穿支皮瓣获取中的应用也越来越受到关注^[12]。DIEP 手术中，机器人技术可提高手术的精度和准确性，并且降低手术风险。机器人技术还可以与虚拟现实技术相结合，以模拟手术场景并进行手术操作的真实训练，也可以通过引入机器人系统来降低手术医生的手部震颤，进一步提高手术的准确性。

DIEP 获取后，供体部位的疝及腹壁薄弱仍是该手术的突出并发症。据报道，在 DIEP 获取后腹壁薄弱发生率高达 20%^[13]，而机器人辅助下 DIEP 获取通过肌肉深层入路快速获取皮瓣及血管蒂可克服这一并发症，且在限制筋膜切开的同时，允许保留所有运动神经^[14]。Gundlapalli等^[15]首次报道了机器人辅助下腹膜内 DIEP 皮瓣蒂获取方法，以及其他中心的初步报告显示，使用机器人方法获取 DIEP 具有良好的效果，文献中尚未报道过皮瓣丢失、腹内并发症或术后疝/隆起^[16]。Jung 等^[17]报道了在腹膜外平面应用机器人获取 DIEP 的方法，使用单孔系统进入狭窄的腹膜前潜在空间并形成解剖平面，并完整获取皮瓣，但这种技术还需要进一步的经验。总之，机器人在DIEP 获取方面的应用还处于初步阶段，随着技术的不断发展，还需进一步探索和研究^[18]。

达芬奇机器人技术在背阔肌带蒂肌瓣重建中的应用

背阔肌带蒂肌瓣重建是一种常见的乳腺癌手术后的修复手术，可以帮助患者重建丧失的乳房。该手术一般是采用自体组织移植的方式，即取下患者背部的背阔肌和皮瓣，然后将其成型移至乳房处修复^[19]。这种手术需要外科医生高超的技巧和经验，手术成功与否关系到患者的术后效果。近年来，随着机器人技术的发展，已经有一些研究探讨了机器人辅助下的背阔肌带蒂肌瓣重建。Selber等^[20]报道了第一例关于机器人在标本中获取背阔肌可行性研究以及 5 例背阔肌皮瓣联合假体乳房重建手术的病例报道，显示安全且结果良好。由于机器人系统可以提供更加精准的手术定位和操作界面，因此可以提高手术的精确性和准确性，缩短手术时间，减低患者的创伤和恢复时间^[21]。然而，目前机器人辅助下的背阔肌带蒂肌瓣重建的临床应用仍面临技术、设备和成本等多方面的挑战和限制，需要更多的研究和实践来完善。

达芬奇机器人技术在显微外科中的应用

机器人辅助下显微吻合手术机器人技术最早应用于血管吻合，其中机器人辅助下冠状动脉旁路移植术最先成功开展，Selber 等^[20]报道了在整形外科中利用大腿前外侧皮瓣重建口底缺损的第一例机器人显微吻合术，术中使用黑钻石机器人穿针器将 2 mm 的动脉血管端端吻合^[20]。机器人系统通过高清晰度光学系统进行放大、运动缩放和消除颤动，能够更好地保护神经和血管，使其适用于显微手术。机器人辅助下的显微吻合手术是一种新兴的微创手术技术，可以通过机器人系统实现对手术场景的精确定位和操作。具体而言，手术医生在手术时使用机器人臂支持显微镜或者显微植入装置，将器械转换为微创手术中所需要的角度，并进行切割、缝合等操作。与传统手术相比，机器人辅助下的显微吻合手术能够提高手术的精确度和准确性，并且降低手术风险^[22]。

在乳腺外科领域，胸背血管可通过腋前线切口入路，用作皮瓣的受体血管，机器人吻合术可以在这种情况下完成，以获得独特的机器人乳房重建体验。机器人可以在狭窄的空间内完成显微吻合术，也可以用于胸廓内乳血管的 DIEP 瓣重建^[22]。机器人显微吻合术允许进行符合人体工程学的操作，特别是随着专门用于显微手术的机器人系统的不断发展，并可能演变为未来显微外科技术的标准^[22]。

机器人辅助下超级显微吻合手术随着机器人在显微外科领域的发展，外科手术机器人继续分化成更多面向特定任务的设备，使得具有更好的光学系统和更极端的运动缩放的更小、更紧凑的设备得以出现。同时，淋巴水肿手术和超显微手术已经成为乳腺癌患者护理中重要的部分，在0.2 ~ 0.8 mm之间的血管上进行超显微手术，挑战了人类生理学的极限。虽然手术显微镜极大地增强了术者的视力，但是人类的身体运动能力却没有同步地增强。据报道，现已有两种显微外科机器人可解决超显微外科手术，特别是治疗和预防性淋巴水肿^[23⁃24]。一种来自荷兰的 MUSA 机器人，另一种是来自意大利的 SYMANI 机器人，利用现有的显微外科手术器械，通过手动控制可连续运动缩放和消除震颤^[24]。这两种装置都在欧洲获得认证，在淋巴水肿和其他需要精确吻合手术领域得到积极应用。

展望

机器人辅助手术相比传统手术具有更高的精度和稳定性，机器人可以更准确地控制手术器械，提高手术成功率。此外，机器人手术可以进行更复杂、更精细的手术操作，例如切除小型、深部的肿瘤，其安全性也更高。机器人辅助手术相比传统手术可以降低手术并发症的风险，机器人手术由机器人执行，手术过程更加精准，手术环境更加干净、无菌。此外，机器人手术创口更小，术后恢复时间更短，可以减少瘢痕的产生。但机器人手术需要使用辅助器械，手术时间也会相应增加，会增加手术的负担和风险。

总之，机器人辅助手术在肿瘤安全性和手术并发症方面具有一定的优势，但在术后美容结局方面，机器人辅助手术与传统手术方式相比并没有明显优势。因此，在选择手术方式时，应该综合考虑患者的具体情况以及手术医师的经验和技术水平等方面来确定应该采用哪种手术方式。同时随着科学技术的进步，机器人系统也会不断更新，新一代达芬奇机器人已经可以运用荧光显影技术判断解剖结构，确定手术范围，实现精准医疗的目的。特别是 5G 技术的高速发展，必将带动着远程医疗的进步，影像传输和互联网的逐渐优化，远程机器人手术可以突破空间和地域限制，使更多人群受益。

参考文献：略

责任编辑：肿瘤资讯-elva
排版编辑：肿瘤资讯-elva

2023年09月27日

李海志

常州市中医院 | 乳腺外科

机器人辅助乳房重建应用。

2023年09月27日

郭飞

丰城矿务局总医院 | 外科

，机器人辅助手术在肿瘤安全性和手术并发症方面具有一定的优势，但在术后美容结局方面，机器人辅助手术与传统手术方式相比并没有明显优势

2023年09月27日

尹青

淄博市周村区人民医院 | 病理科

背阔肌带蒂肌瓣重建是一种常见的乳腺癌手术后的修复手术，可以帮助患者重建丧失的乳房。