乳腺肿瘤主要包括乳腺浸润性癌、乳腺导管内癌、乳腺纤维腺瘤及导管内乳头状肿瘤等。对于符合手术适应证的乳腺肿瘤，手术切除仍是目前最重要的治疗方法。乳腺微创技术主要包括微创旋切手术、超声引导下消融术及腔镜手术，相比于传统开放式手术，微创技术具有手术切口小、术中出血量少、术后并发症发生率低、术后疼痛感较轻等优势，目前已经广泛应用于乳腺肿瘤的诊断及治疗。该文就乳腺微创技术在乳腺肿瘤治疗中的应用及进展做一综述。
近年来乳腺肿瘤的发病率持续升高，其中良性肿瘤约占 60% ~ 85%。乳腺肿瘤主要通过临床表现、影像学检查和组织学活检明确诊断。尽管传统外科手术可达到完全切除病灶的目的，其造成的并发症也明显，如切口感染、瘢痕形成、术中出血量较大等。微创技术的意义在于缩短切口长度、减少切口数量及减少术中创伤的情况下完成肿瘤根治术或肿瘤的组织学检，并提升术后美观效果。本文主要从真空辅助乳腺活检(vacuum⁃assisted breast biopsy，VABB ) 、 微波消融术 (microwave ablation，MWA)及乳腺腔镜手术 3 个方面介绍乳腺微创技术。
VABB
VABB 技术自 1995 年起展开应用，主要由旋切刀及真空抽吸两大装置组成。VABB 是一种在局部浸润麻醉下进行的微创手术，具有定位精确、切口微小、不留瘢痕、操作安全、手术时间短及术后恢复
快等优点。VABB 可在多种影像学引导下( 超声、钼靶、MRI)对乳腺病灶进行切除或活检，目前广泛应用于乳腺病灶的诊治。
超声引导下 VABB 的应用
超声是目前乳腺疾病最常用的影像学检查手段，特别对于年轻女性的致密型乳房，超声检查优于钼靶查。超声引导下 VABB 的皮肤切口一般约3~5mm，在超声引导下将旋切刀穿过皮肤、皮下组织及腺体，到达目标肿物下方，在负压吸引下将肿物吸入旋切刀的刀槽中进行切割，直至将肿瘤完整切除[1⁃2] 。旋切刀刀槽长度为 2.5 cm，其设定长度一定程度上限制了适用于 VABB 的肿物最大径范围。2017 年专家共识指出超声引导下 VABB 适用于病变最大径≤3 cm 的乳腺良性病灶切除、乳腺可疑病灶的活检及乳腺癌新辅助治疗后的疗效判定，而体积>3 cm的肿物应作为常规旋切的相对禁忌证，主要与肿物恶性潜能较大、操作难度提高及术 后并发症风险增加有关[3] 。
VABB 用于乳腺良性肿瘤的切除
以往在开放式手术下，对于病灶较小或位置较深难以准确定位的良性肿物，术中需切除较多的周围正常乳腺组织以保证肿块完全切除，乳腺损伤较大，乳房外观可能发生塌陷[4] 。VABB 利用超声引导准确定位病灶，进而制定出最佳的穿刺点和手术路径[5⁃6] ，缩短手术时间，在彻底清除病灶的同时，可最大程度上避免病灶周围正常乳腺组织的损伤[7⁃8]。对于压缩厚度<2 cm 腺体内肿物、腋尾部肿物等特殊情况，超声可以明确观察肿物周围解剖结构，具有特殊优势[9⁃10] 。
VABB 用于可疑恶性病灶的活检
出于对恶性肿瘤浸润性生长方式和肿瘤残留的顾虑， VABB 在高度可疑恶性病灶的应用还停留在活检阶段[11]。Hodorowicz⁃Zaniewska 等[12] 对 222 例导管内乳头状瘤(intraductal papilloma，IDP)进行了超声引 导下 VABB，其中 29 例病理结果伴有导管不典型增 生(atypical ductal hyperplasia，ADH) 者进行开放活检，活检结果证实 3 例为浸润性癌，5 例为导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)。薛丹青等[13] 回顾性分析超声引导下 Mammotome 旋切术后病理确诊为早期乳腺癌并接受根治手术的 51 例患者残腔边缘及针道是否有残留癌灶。其中 15 例有肿瘤残留，残留率为 29.4%。年龄≤35岁、超声下肿瘤直 径≥cT1c 和 Ki⁃67 阳性率≥20%与肿瘤残留有关。Ohsumi 等[14] 研究发现确实存在肿瘤针道种植转移，但尚无增加血行转移风险的证据，且手术后局部复发率并无明显增高，可能与保乳术后放射治疗及自身免疫机制相关。刘小平等[15] 对比了乳腺癌病灶 VABB 和开放手术活检后局部复发率和远处转移发生率，其差异无统计学意义，且微创术后患者满意度及保乳手术成功率更高。以上表明了 VABB在超声下高度可疑恶性、活检术后证实为恶性的乳腺病灶有应用价值，同时也存在一定局限性，VABB技术用于完整切除乳腺癌灶的安全性和有效性需要进一步证实。
VABB 用于新辅助治疗后的疗效判定
新辅助治疗后的疗效评估是制定后续治疗方案的前 提。由于乳腺癌全身性综合治疗的理念不断强化，新辅助治疗后病理完全缓解(pathologic complete response，pCR) 比例明显提升。Rauch 等[16] 入组 40例影像学引导下活检评估新辅助治疗后 pCR 情况 的病例，对其评估结果进行分析，其中超声引导下VABB 评估 pCR 灵敏度为 47%，特异度为 95%。Heil 等[17] 报道了乳腺癌新辅助治疗后通过 VABB评估 pCR 率的一项多中心、个体内对照试验，600 例 患者中 VABB 的假阴性率低于 10%。专家共识[3]认为 VABB 可适用于新辅助治疗后 pCR 的诊断，但目前相关临床试验较少，其金标准仍为开放手术切除评估。
钼靶引导下 VABB 的应用
乳腺钙化是一种体表不可触及的非肿瘤病变，体格检查难以发现，有一定的恶变倾向。乳腺钼靶检查对于乳腺钙化灶较为敏感，对于超声难以发现的微小钙化灶有较高的检出率。钼靶引导下 VABB对于钙化灶的应用集中于[18⁃19] :
钙化形态不一，呈簇状分布或呈泥沙样点状细小钙化;
在 1 cm2范围内钙化灶>5 枚;
影像学显示局部结构扭曲紊 乱或者呈不对称斑片状影;
钙化明显增多;
钙 化BI⁃RADS分级4类以上者。
周鹏等[20]对比了106 个 BI⁃RADS 4A 类乳腺微钙化灶的诊断结果，其中 32 例病理证实为癌前病变或原位癌，钼靶联合超声引导 VABB 对癌前病变及原位癌检出率高于粗针穿刺活检术，病灶漏诊率和病情低估率均低于粗针穿刺活检术，其差异具有统计学意义。McCroskey等[21] 探究影像学下未发现其余病灶的乳腺微钙化灶，行钼靶下 VABB 诊断病理为扁平上皮非典型病变(flat epithelial atypia，FEA) 者，是否需要再手术与病理恶性程度无显著相关性，因此不必再行切除手术。Safioleas 等[22] 比较了 853 个乳腺钙化灶在钼靶引导下 VABB 的诊断，显示 VABB 的灵敏度为98.2%、特异度 100%。VABB 术前对乳腺钙化灶位置的准确定位尤为重要，反复摄片导致辐射量增加为乳腺钼靶相较于超声的弊端。
MRI 引导下 VABB 的应用
MRI 对乳腺组织分辨率高，可发现隐匿于超声及钼靶下的乳腺病灶。但研究表明 MRI 诊断乳腺癌的特异度为 37% ~ 97%，假阳性率较高[23] 。鲁伦博等[24]对45例BI-RADS3~5类患者进行MRI引导下 VABB 诊断，其中 43 例活检结果与术后病理结果相符，证实其诊断的准确性，且术后均无感染及血肿等并发症。程流泉等[25] 采用自制的乳腺固定模型研究 MRI 引导下 VABB 诊断有效性，表明对于对照 MRI 复查超声后仍无法定位的可疑病灶，MRI引导下活检具有重要意义。但近腋窝及乳腺边缘的病灶定位较难。Yamamoto 等[26] 对 87 例钼靶检查回报 BI⁃RADS 3⁃5 类的微钙化灶进行 MRI 检查，微钙化灶区域伴强化者均行钼靶引导下 VABB，发现钼靶下 BI-RADS 3 类、MRI 显示强化且诊断良性病变的 57 例钙化灶中活检病理恶性 8 例。因此推荐 MRI 检查下无强化者无需行病灶活检，但 BI⁃RADS 3 类钙化病灶在MRI 检查下发现任何强化时均建议活检明确诊断。
MWA术
局部热消融是目前较有潜力的肿瘤微创技术，这也迎合了全球转向微创和美观性治疗模式的趋势。常用的热消融技术包括 MWA、射频消融(RFA)、激光消融(LA)和高强度聚焦超声(HIFU)等。热消融的原理是应用不同类型的仪器将病灶局部温度升高到60°C以上，并控制在100°C 以下，使蛋白质迅速变性，从而导致肿瘤细胞产生不可逆的损伤。热消融手术成功与否存在一些客观影响因素:热消融时的温度控制十分重要，当人体组织处于 60~100°C 之间时，软组织可发生凝固性坏死，当温度提升至 110°C 左右时，组织将发生快速碳化，碳化后的组织电阻抗指数增加，热量 传递效率降低，且不利于人体的自然吸收，导致手术预后效果不佳；血液是人体内热量的良好导体，若热消融操作时病灶周围血运丰富，部分热量将被血液带走，产生“热沉效应”，无法对病灶形成有效的损伤，直接影响手术效果等。
目前 MWA 在乳腺肿瘤治疗中应用广泛。MWA 在超声引导下进行，将消融针沿肿物最大径置入肿物内部，采用 MWA 仪，通过电磁波传导引起水分子和其他极性分子高速运动摩擦生热[27] ，一方面破坏肿瘤周围的血供，使其失去血运支持；另一方面激发人体免疫系统，提高自身免疫力从而产生协同作用，从而引起肿瘤组织凝固坏死，坏死组织最后由机体吸收。由于其作用特点，含水量较高组织先于含水量较低组织被加热灭活[28] 。与其他消融方式相比，MWA 具有一些技术优势：其热量传导不依赖电流和组织，消融受组织碳化影响小；热沉效应小；可以利用多根消融针协同扩大消融范围；可在肿瘤内持续产生较高温度，消融效率更高等[29] 。乳房具有位置浅表、解剖结构简单、可向不同方向压缩等特点，已成为理想热消融治疗器官。
MWA 在乳腺纤维腺瘤治疗中的应用
由于 MWA 的作用特点，其优先加热及损伤含水量较高的组织。乳腺纤维腺瘤主要由增生的上皮及结缔组织组成，相比于正常乳腺组织，乳腺纤维腺瘤有较高的含水量，这也减少了 MWA 治疗下正常乳腺组织内腺体及脂肪的损伤。2022 年我国专家共识指出MWA 治疗乳腺纤维腺瘤的适应证为：有明确手术指征；超声 BI-RADS 3 类或 4A 类，空芯针穿刺活检组织病理学检查为乳腺纤维腺瘤；非中央象限，或中央象限无哺乳要求；肿瘤最大径≤ 3.0 cm；距离胸肌或皮肤≥0.5 cm[29] 。禁忌证为：严重出血倾向；月经期、妊娠期、哺乳期；严重的糖尿病、高血压及心肺功能障碍；急性或活动性传染病等；乳腺内置假体者[30]。相比较于同样广泛应用于乳腺良性肿瘤治疗的 VABB 技术，MWA 具有无瘢痕、手术时间较短、中出血较少、患者疼痛感较轻及治疗费用较低等优点[31⁃32]。张梅[33] 对 232 例经病理学确诊为乳腺良性肿瘤患者进行研究，微创及开放手术治疗3个月后结节残留率分别为 MWA组 4.17%、VABB组 3.80%，均低于开放手术组的 6.66%。Yang等[34] 对 755 例经病理学确诊为乳腺良性肿瘤患者MWA治疗后进行中位随访，1.0 ~ 2.0 cm病灶12个月体积缩小比例为 98.6%，≥2.0 cm病灶12个月体积缩小比例为 96.9%。证明了MWA 对于乳腺良性肿瘤有较好的疗效及安全性。
MWA 在早期乳腺癌治疗中的应用
与乳腺癌根治术相比，热消融治疗有其本身的局限性。手术可通过病理学评估肿物各切缘情况，而消融技术仅依赖于影像学结果即时判读，需经验丰富的超声医生指导及配合，存在不完全消融的可能性[35]。 早期乳腺癌精准消融需要做到在完全消融的基础上保证手术范围超过肿瘤边界 0.5 cm 以上，降低因不完全消融导致的肿瘤复发风险。王水团队[36] 牵头进行的一项II期临床试验建议 MWA治疗早期乳腺癌适应证为：粗针穿刺活检确诊为浸润性癌且未经治疗者；经超声评估肿瘤最大径≤2 cm，不同影像学检查评估肿瘤最大径间差异不超过0.5 cm；影像学检查明确为单发病灶，无其他可疑恶性的病灶；肿块不与胸壁、乳头及皮肤粘连等。对于 MWA 治疗早期乳腺癌的有效性，Zhou 等[37] 研究发现 41 例早期乳腺癌患者中有37例病灶完全消融且并发症较少。长期疗效方面，王水团队对15例行局部 MWA 治疗的早期乳腺癌患者中位随访36个月，所有患者均未出现局部复发及远处转移[38]。最新研究表明 MWA 术后可导致早期乳腺癌引流区淋巴结出现免疫活化，提示 MWA 治疗豁免腋窝淋巴结清扫的应用前景广阔[39]。
乳腺腔镜手术
乳腺腔镜手术最早见于男性乳腺发育、乳腺纤维腺瘤、奥美定植入术后硬结等不涉及肿瘤安全性的乳腺良性疾病，为腔镜乳腺癌手术的开展积累了基本技术经验[40⁃41] 。乳腺腔镜手术作为一种外科创新技术，实现了传统开放手术无法完成的操作，改善了部分乳腺疾病的治疗效果，提高了患者的生存质量。其最大的优势在于保证肿瘤根治安全性的前提下提高术后美观程度，并未改变乳腺外科学治疗的本质。《中国乳腺外科临床实践指南(2021版)》[42] 提出乳腺癌腔镜手术适应证包括：影像学检查证实肿瘤未侵及乳头、乳晕或皮下组织；肿瘤边缘至乳晕边缘的距离≥2cm；临床及影像学检查腋窝淋巴结为 cN1 期；内乳淋巴结活检或清扫。近年文献报道有关腔镜下保乳手术、单纯乳房切除术及保留乳头乳晕的皮下腺体切除术等手术经验，但尚无证据证明腔镜手术具有可以完全替代开放手术的优势[43⁃44] 。
腔镜下保乳手术
相比于单纯乳房切除术，保乳手术能够在根治肿瘤的基础上保留乳房形态，极大地减轻了女性患者术后的痛苦。有研究表明接受保乳手术和术后放疗患者的无进展生存期比接受乳房全切手术患者更长[45] 。因此对于符合保乳适应证，有保乳意愿，能接受术后规范放疗的患者，保乳手术应为首选治疗方案。Wang 等[46] 研究表明保乳及腋窝淋巴结清扫手术平均乳房切口大小为13.58 cm，术后瘢痕明显。当肿物位置距离腋窝较远时，往往需在腋窝处增加手术切口完成腋窝淋巴结清扫术，手术切口数量增加。腔镜下保乳手术多数仅于腋窝处做一斜行切口，在分离肿瘤四周边界及清扫腋窝淋巴结时仅通过腋窝切口完成，具有手术切口隐蔽、单一手术切口、手术瘢痕较小及切口并发症风险降低等优点。但腔镜下保乳手术可操作空间较小，且有时难以精确定位癌灶边界，需提前注射显色剂定位癌灶边界以确保术中精准操作。四川大学华西医院团队于乳房皮肤上构建 2 mm的华西三号孔，经 此孔置入电刀可辅助精准垂直分离肿瘤边界，操作空间大，并且可以减少斜行切除导致的正常腺体损失[47]。
腔镜下重建手术
腔镜下I期假体植入术
单孔腔镜下保留乳头乳晕的皮下腺体切除术联合I期假体植入术有潜力成为腔镜乳腺癌手术的最佳手术方式。该术式选择腋下或腋前线切口，切口长度 4~5 cm，在同一切口下可完成前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术。相比较于开放式假体植入术，其切口位置隐蔽，切口张力较小，可以避免因选择乳晕旁切口造成乳头乳晕复合体缺血等并发症，并且降低了假体植入后乳腺表面切口张力高、切口愈合不良甚至假体暴露的风险[48]。腔镜下可清晰探查皮下组织、腺体及胸大小肌起止点的解剖层次，对于胸大肌前或胸大肌后的假体植入术均有较开阔的手术视野。腔镜手术保留了乳房皮肤的完整性和胸壁皮肤的延展性，减少了胸壁瘢痕对上肢牵拉产生的不适感，较大程度保留了肩关节及手臂的运动功能。覃湘泉等[49] 分析9 例腔镜下乳腺皮下腺体切除联合胸肌前I期假体+补片植入术女性患者的情况，发现在切口并发症、皮下气肿、乳房内血肿、乳头乳晕坏死、皮瓣坏死、假体和(或) 补片取出等方面结果均良好，随访期间未发现肿瘤复发或转移。表明了腔镜下 I 期假体植入手术的可操作性，但结论有待更大样本量的临床试验进一步验证。
腔镜下自体皮瓣移植
自体皮瓣重建相较于假体重建，其优势在于可获得一个外观自然、下垂度适当、温度与健侧一致的乳房。背阔肌肌皮瓣是自体可供游离移植或带蒂移植的多功能皮瓣，是最常用的自体移植皮瓣，可切取部分或者全部背阔肌以供供区需要[50] 。在传统开放式背阔肌肌皮瓣移植手术中，患者背部供区的手术切口长达15~25 cm，背部创伤大，术后恢复慢，患者较为痛苦。随着腔镜乳腺手术的广泛开展，腔镜下切取背阔肌肌皮瓣即刻乳房重建有重要临床意义。既往文献中腔镜下背阔肌肌皮瓣自体移植术均需于腋下开口，长度5~8 cm；多适用于肿瘤位于外象限的患者，以便直视下转移背阔肌皮瓣，操作需轻柔，降低胸背部血 管蒂损伤的风险；对于术后缺损体积>20%的中小型乳房重建效果较好[51]。施勇等[52] 对 18 例乳腺癌患者于腔镜下行保留乳头乳晕的皮下腺体切除术及腋窝淋巴结清扫术，术后即刻行背阔肌肌皮瓣自体移植进行乳房形态重建，均取得了良好的美容效果。王永等[53] 进行 13 例单切口下保留乳头乳晕的皮下腺体切除术及前哨淋巴结活检术( 前哨见癌转移者行腋窝淋巴结清扫术)，术后即刻行腔镜下背阔肌肌皮瓣游离移植乳房重建，其手术切口平均长度仅为 8 cm，具有美容效果好、术后并发症风险低、术后疼痛减轻等优势。
DIEP 乳房重建术已被证实是一种安全可靠的手术，该皮瓣外形及质地与正常乳房相似，术后效果好；该术式能够最大程度保留腹直肌及肋间神经，从而减少腹部供区的损伤，又兼具腹壁塑形作用。储呈玉等[54] 对 81 例乳腺全切术后 DIEP 即刻乳房重建患者进行回顾性分析，术后 81 例 DIEP 均存活。术后共有3 例(3.7%)皮瓣出现血管危象，经及时手术探查均得以挽救。所有患者均可完成仰卧起坐运动，未见腹壁疝等供区并发症发生。术后6 个月患者满意率为76.5%(非常满意及满意)。目前 DIEP多为开放手术，腔镜下 DIEP 乳房重建手术的有效性尚需研究证实。
腔镜下大网膜填充成形
大网膜乳房填充成形术最早开始于 1963 年，通过行开放手术将大网膜取出以填充乳房。大网膜是具有吸收及防御功能的自体组织瓣，含有丰富的脂肪组织及良好的血运，自体转移后易成活。因其有血管蒂较长、血运丰富、面积充足、质感柔软、易于塑性等特点[55] ，已成为各个象限乳房重建的理想填充组织。
腔镜下大网膜填充可联合保乳手术、乳房皮下腺体切除术及假体植入术完成乳房外观重建。Zaha 等[56] 报道了 200 例大网膜重建术的研究结果，手术成功率为99.5%。其中 77%联合保乳手术，23%联合皮下腺体切除术；95%为带蒂大网膜重建，5%为游离大网膜血管吻合重建。对以上患者中位随访 90 个月，总并发症发生率为 12.0%，其中 4 例为腹腔镜操作相关损伤(2 例血管损伤、2 例腹壁疝)，20 例与乳腺手术相关(皮瓣坏死、出血、感染等)。 利用腔镜技术 获取大网膜，能够缩短腹部手术切口，减少术中出血量及术后积液量，腹部创伤小，术后恢复较快[57] 。
达芬奇机器人手术
达芬奇机器人系统由医师控制台、成像系统及机械臂组成，相较于传统腔镜，其机械臂具有更好的稳定性和灵活性，可以实现左、右手同样顺畅的精细操作；其手术系统功能头可 360°转动，保证了手术视野无盲区；放大的 3D 视野有助于区分解剖层次，能够更清晰地显露各级血管，及时电凝止血，减少术中出血量[58] 。Lai等[59] 开展的 54 例机器人辅助假体植入术与 62 例开放假体植入术的对照研究显示，两组在失血量、乳头乳晕复合体缺血坏死率、总并发症发生率等方面均差异无统计学意义。在患者满意度方面，机器人组(92.0%)优于开放手术组(75.6%)。 尽管机器人手术为更加精细化的乳腺微创手术技术，但目前仍存在局限性，如美观手术切口范围有限，不利于机器人各机械臂的置入及配合；手术时间与医生的学习曲线明显相关，手术时间较长；手术费用昂贵，患者经济负担较重；目前尚缺乏肿瘤安全性、美容效果等长期随访数据。
随着微创理念的发展和微创技术的进步，乳腺肿瘤的外科治疗正逐渐朝着减少损伤、提升美观度的方向发展。乳腺微创技术具有创伤小、术后并发症少及美观程度高等优点，但仍存在对于不同特点的肿瘤诊治的局限性，还有更加广阔的发展前景。
参考文献：略
排版编辑：肿瘤资讯-elva
苏公网安备 32059002004080号
