近年来，胃肠间质瘤（GIST）研究不断深入，新型药物陆续上市，临床实践随之更新，也已成为实体肿瘤诊疗和研究的重要典范。为了更好地指导国内GIST临床进行规范化、精准化的诊断与治疗，中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤专家委员会与时俱进，积极学习、吸收最新的研究进展和高级别的循证医学证据，组织讨论，反复修改，完成制定了《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南（2023版）》。【肿瘤资讯】特邀CSCO胃肠间质瘤专家委员会成员秦叔逵教授、沈琳教授与叶颖江教授，为我们简捷解析本次指南更新的主要内容及其临床价值。
专家介绍
中国药科大学附属南京天印山医院院长
南京中医药大学和南京医科大学特聘教授，博士生导师
亚洲临床肿瘤学联盟 (FACO) 前任主席和现任常务理事
国际肿瘤免疫学会 (SITC) 和亚洲临床肿瘤学会 (ACOS) 常务理事
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 前任理事长和现任副理事长
北京CSCO基金会前任理事长和现任监事长
国家药监局血液和肿瘤药物咨询委员会资深专家
国家卫健委肿瘤学能力建设与继续教育专家委员会主任委员
江苏省抗癌协会候任理事长
国家统计源期刊《临床肿瘤学杂志》主编
专家介绍
北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科主任、I期临床试验病房主任
历任北京大学肿瘤医院副院长、北京市肿瘤防治研究所副所长
北京学者
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会主任委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会首届主任委员
中国临床肿瘤学会临床研究专家委员会主任委员
中国临床肿瘤学会胃癌专家委员会候任主任委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员
北京癌症防治学会理事会轮值理事长
专家介绍
北京大学人民医院胃肠外科主任
国家卫健委能力建设和继续教育外科专家委员会副主任委员
国家卫健委能力建设和继续教育结直肠肛门外科专业委员会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤专家委员会主任委员
中国性学会结直肠肛门功能外科分会会长
中国医师协会肛肠外科医师分会副会长
中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会副主任委员
中国希思科基金会理事
中国医师协会外科医师分会多学科诊疗（MDT）专业委员会共同主委
中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会副主委兼秘书长
中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会青年委员会主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会器官功能保护学组主任委员
CSCO指南基于循证医学证据，树立本土化的规范标准
秦叔逵教授：CSCO组织编写的一系列指南能够及时反映最新的临床和研究进展、高级别的循证医学证据，并且与我国实际情况相结合，具有权威性、科学性和实用性。除此以外，《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南（2023版）》还特别注重多学科协作诊疗（MDT)理念，希望能积极推动我国肿瘤学界对于GIST的规范化、精准化和个体化诊疗进程。
虽然国家卫健委已将GIST列为罕见肿瘤，但是临床上受到广泛关注，诊断水平逐步提高，且大多数GIST与c-KIT或PDGFRA基因的突变密切相关。近年来，对于这两个重要驱动基因变异及其相关靶向药物的深入研究，正在推动临床治疗模式的进步，已经逐步从传统的线数治疗向以基因分型为基础的精准治疗模式转变。可以说，GIST开创了肿瘤精准诊疗的先河，在分子生物学、分子病理学和临床实践等方面均对其他实体瘤的诊疗带来莫大的启发，具有示范作用。基因检测技术与分子靶向疗法的发展，为GIST的治疗和效果带来了诸多突破；而多项新型药物重要研究的阳性结果及数据，标志着GIST已经进入靶点驱动的治疗模式，临床指南也应随之及时更新和优化。
本次指南的更新，全面涵盖了病理学和影像学诊断、外科手术与药物治疗部分[1]，系专家委员会组织了国内具有丰富经验的专家，集思广益，群策群力，共同编写制定，是集体智慧的结晶。在2023版指南中[1]，基于瑞派替尼在关键性研究中的优良结果，兼具有效性与安全性，尤其是瑞派替尼在原发KIT外显子11突变亚组中显示出的更优获益，将瑞派替尼从既往的II级（1A类）推荐提升至I级（1A类）推荐（原发KIT外显子11突变），由此也建立了晚期转移性GIST二线治疗的新标准，实施更为个体化的靶向治疗。同时，新版指南中也纳入了对于罕见基因型GIST的多个治疗选择，更加贴近临床实际，为我国GIST诊断治疗的规范化和标准化提供更为精准、更有价值的参考和指导。
内科治疗紧跟学术前沿进展，GIST治疗精准再精准
沈琳教授：系统性治疗是晚期GIST患者延长生存的主要治疗方式，也是指南更新中临床医生较为关注点的一部分。此次2023版指南内科治疗更新的一大亮点是，对于转移性GIST的二线治疗，将瑞派替尼II级（1A类）推荐提升为瑞派替尼I级（1A类）推荐，且仅限用于原发KIT外显子11突变的GIST患者[1]。瑞派替尼是一种广谱KIT和PDGFRA开关控制抑制剂，2021年已获国家药品监督管理局（NMPA）批准成功上市，用于治疗已接受过包括伊马替尼在内的3种及以上激酶抑制剂的晚期GIST成人患者。在晚期GIST二线治疗中，凭借III期INTRIGUE研究和中国桥接研究中的良好表现，其在CSCO指南中的推荐等级亦是步步提升[1-3]，广泛应用于临床，备受认可。
在瑞派替尼对比舒尼替尼二线治疗GIST的III期INTRIGUE研究中[4,5]，意向治疗（ITT）人群结果证实瑞派替尼的无进展生存（PFS）和总生存（OS）均与舒尼替尼相当，但瑞派替尼具有更好的安全性和耐受性。此外，瑞派替尼在原发KIT外显子11突变亚组中显示出更好的获益趋势：相较于舒尼替尼，瑞派替尼的ORR显著更高（23.9% vs 14.6%，P＜0.03）。而在中国桥接研究中[6]，瑞派替尼治疗原发KIT外显子11突变患者，较舒尼替尼显著延长了PFS（NR vs 4.9个月；HR=0.46, P=0.026）；在安全性方面瑞派替尼也是表现更佳，瑞派替尼组3/4级治疗相关TEAEs仅为17%，而舒尼替尼组为56%。正是基于瑞派替尼在KIT外显子11突变人群中的优势，新版指南更新将瑞派替尼二线治疗提升至I级推荐的同时，精准推荐适用于KIT外显子11突变患者，作为该类人群临床治疗中的优选策略。
GIST作为罕见肿瘤诊疗的典型代表，其从20多年前单一的KIT基因、PDGFRA基因认知该疾病，到伊马替尼问世，到如今基于基因分型的精准治疗；从2020年首版《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》发布，到每年的及时更新，GIST诊疗更为规范化、精准化，成为了业界典范。而这些成就不仅惠及GIST患者，同时也为其他罕见肿瘤的诊疗和研究带来了启迪和借鉴，其治疗模式的推广必将助力更多罕见肿瘤的管理与探索。值得一提的是，在2023年9月18日公布的《第二批罕见病目录》中，GIST已被纳入，这意味着GIST得到更为广泛的关注和重视，无疑也将助力我国GIST诊疗事业的发展。
外科治疗向多元化发展，为更多患者带来治愈希望
叶颖江教授：在原发可切除或局部可切除GIST治疗中，外科手术依然是最重要的治疗手段。近年来，随着腹腔镜内镜技术的发展与进步，靶向治疗药物的迭代，一些原本不可切除的GIST也可能变成可切除，患者预后不断改善；而新进展与新理念也不断推动指南和临床实践优化更新。
2023版指南外科部分包括外科手术和新辅助治疗的更新[1]。在手术方面，对于胃、十二指肠及小肠胃肠间质瘤的外科治疗将“腹腔镜切除”改为“微创手术”，并增加了部分循证医学证据。微创手术具有切口小、恢复快等优势，但长期疗效有待进一步评估，指南建议在有经验的中心开展。目前，微创手术在GIST中的作用尚缺乏充足的证据证明。因此需客观地看待微创手术在GIST中的应用，持有辨证的观点，对适宜的患者谨慎地开展微创手术，才是治疗的精益求精。
在新辅助治疗部分，2023版指南新增了“NTRK融合GIST、SDH缺陷型GIST与BRAF突变GIST”的注释。针对NTRK融合基因或者SDH缺陷型的GIST患者，伊马替尼疗效欠佳，既往研究已经揭示了拉罗替尼和舒尼替尼的治疗潜力。对于携带BRAF突变的GIST患者，Dabrafenib可能成为一个待考虑的治疗选项。但在进一步研究出现之前，需保持谨慎的态度对待这一可能的治疗方法。
对于复发转移性GIST的外科治疗，一项回顾性研究分析了在中山大学附属第一医院接受瑞派替尼治疗的34例复发性或转移性GIST患者，其中7例患者经瑞派替尼治疗后进行了减瘤手术，患者在术后恢复TKI药物治疗。中位随访至3.7个月时，4例患者仍无疾病证据[7]。这一结果也提示我们，如果想追求更佳手术效果，客观缓解率更高、安全性更优的TKI类药物是手术的优选“搭档”。总体而言，精准靶向药物的探索，也为GIST围术期治疗带来了契机，靶向与手术的联合有望一步提高治疗的有效性。
小 结
随着新药研发与治疗理念的不断更新，CSCO指南也随之不断推陈出新，将最前沿、最先进的治疗理念推广到基层，以指导实践和引领方向。相信未来在GIST临床研究领域会开展更多临床研究、积累更多中国数据，也会有更多优秀的治疗方案推荐陆续写进指南，更早让中国患者对药物可及；外科治疗也将持续贯彻现代外科手术精准、微创、快速康复的理念，为患者带来更多获益。总体而言，在肿瘤领域快速发展时代下，CSCO指南的制定与更新将更好的指导GIST规范化与精准化临床诊疗，最终惠及更多中国GIST患者！
[1] 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤诊疗指南（2023版）.
[2] 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤诊疗指南（2022版）.
[3] 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤诊疗指南（2021版）.
[4] Bauer S, Jones RL, Blay JY, et al. Ripretinib Versus Sunitinib in Patients With Advanced Gastrointestinal Stromal Tumor After Treatment With Imatinib (INTRIGUE): A Randomized, Open-Label, Phase III Trial. J Clin Oncol. 2022;40(34):3918-3928.
[5] Robin Lewis Jones, et al.Overall survival and long-term safety in patients with advanced gastrointestinal stromal tumor previously treated with imatinib: Updated analyses from INTRIGUE.2023ASCO.Abstract #11524.
[6] Jian Li, et al.Efficacy and safety of ripretinib vs sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumor previously treated with imatinib: A phase 2 multicenter, randomized, open-label study in China.2023ASCO-GI.Abstract #803.
[7] Zhaoming Guan, et al. 2022 CTOS Abstract.#101.
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ZMCNNP20230925002 Expire Date: 2024/09/25
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