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精准医学视域下肿瘤全周期防治中西医结合实施思路（上）

2023年09月08日

来源：中医杂志

精准医学理念的提出为肿瘤全周期防治以及破解肿瘤病机多样性与证候群复杂性的难题提供了全新思路。面对肿瘤带来的严峻挑战，精准医学的出现推动着中医肿瘤研究不断向疾病诊断精确化、证候辨识精细化、方药量效精准化、疗效评价精益化发展。

2023年6月，中国中医科学院广安门医院花宝金教授、庞博教授团队在《中医杂志》上发表了基于精准医学视角的肿瘤中西医结合防治思路，提出肿瘤全周期防治应围绕“精准认识、精准防控、精准辨治、精准康复”四大阶段，倡导关口前移、预防为主、防治结合的肿瘤全周期管理理念，构建中西医结合防治肿瘤的精准医学模式体系。【中医肿瘤资讯】将其转载如下，供临床医生学习和参考，篇幅所限，本期为上半部分。

自美国学界启动“精准医学计划”以来，全球掀起了精准医学的研究热潮，其分支概念如精准癌医学、精准状态医学等也逐渐进入我们的视野。精准医学作为“个体化医疗”的组成部分，强调在结合生物信息技术、分子影像技术的基础上运用个体疾病遗传信息指导临床诊断与治疗，最终实现疾病干预方案的精准化与个性化，提高疾病诊治与预防效益的目的。中医药作为我国传统医学的代表，诊断方面重视望闻问切、四诊合参，治疗方面讲求一人一法、千人千方，是高度“个体化”的医学体系。中医学理论中蕴含的四时节律、三因制宜与精准医学强调的“个体化”存在共性，中医学与精准医学是可以相互补充、促进与融合发展的。

辨病识机与分期论治是中医肿瘤研究的核心，多年来，因虚致实、因实致虚的病机总括一直指导着中医对肿瘤的认识，当前肿瘤病机研究虽已向癌毒、外邪、内虚等方向细分，但其内涵仍不免囿于虚实两端的思维倾向。分期分时、改善症状、带瘤生存是中医肿瘤以人为本治疗观的体现。传统中医辨治肿瘤多以经验为主，缺乏完善、规范的证据链，尚未系统建立以生物标记物为主体的肿瘤证候生物学机制，这是中医肿瘤诊疗方案未普遍获得国际认可的重要原因。本团队多年来秉承“扶正培本、调气解毒”学术思想，倡导肿瘤全周期防治及慢病管理模式，重视平衡、整体、精准在肿瘤防治中的应用，创制了以双参系列（预防用药）、肺瘤平系列（治疗用药）、膏方系列（康复用药）为代表的中药复方制剂，为中医全周期干预肿瘤提供了有益探索。随着现代科技成果在中医药研究领域的深度应用，运用中西医结合思维指导精准医学与肿瘤全周期防治理念的融合将对降低肿瘤负担、优化临床决策具有重大意义，是中医肿瘤治疗由经验走向精准的尝试。

1 从肿瘤全周期防治理念谈精准医学指导意义

在肿瘤研究层面，西方精准医学通常以遗传学为切入点，基于蛋白质组学、转录组学、代谢组学，建立症状与生物学信息的关联以确立诊断与治疗的标准。细分层面则从基因出发，注重对驱动基因的精准打击，以提高抗肿瘤药物的临床疗效。我国“精准医学研究”专项指出，要重点开展恶性肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病的精准预防治疗，遵循全链条部署、一体化实施原则。总结来看，精准医学更侧重个体化与研究对象的最小单元，这种以独立的个体和个体的生物信息为对象的研究方法对中医肿瘤学发展具有重要指导作用。肿瘤全周期防治理念强调了诊疗过程的连续与多维，意在将“消灭+改造”干预措施贯穿患者从癌前病变到预后状态（康复或带瘤生存）肿瘤发病全过程。肿瘤全周期防治的思维模式是慢病管理的体现，自世界卫生组织将肿瘤划定为可以治疗及调控的慢性病以来，肿瘤患者的长期健康管理已被摆在众多干预措施中的突出位置。既往“扶正培本、调气解毒”理论的提出促进了肿瘤辨治的关口前移与先期治疗，但在全周期防治的实施路径上方案仍未细化，中医理论的科学内涵及中药复方的精准效应靶点也未清晰阐明。因此，有必要构建中西医结合防治肿瘤的精准医学模式体系，以系统化梳理肿瘤在发病全周期中病位、病性、病机、病证、病势的演变规律，药物量效及临床评价脉络，实现精准医学与中医肿瘤研究的高度融合。

2 精准医学视域下肿瘤诊疗理念的创新

2.1 疾病诊断精确化

疾病精确诊断是肿瘤防治关口前移的重要一环，依托精准医学理念，有效发挥精准诊断技术在异型增生结节、慢性溃疡、肠上皮化生、腺瘤等癌前病变与癌前疾病中的检出作用，可为后续中医药有效截断肿瘤发展创造宝贵时间，逆转肿瘤形成。团队前期围绕肺癌癌前疾病肺结节的诊断与防治展开探讨，认为癌前病变是肿瘤发生的关键危险因素，早筛、早诊、早治是临床诊疗的基本方案。得益于低剂量CT技术在体检筛查中的应用普及，部分病灶呈现恶性影像特征（如分叶征、毛刺征、血管征等）或病灶直径较大的患者可尽早进行手术切除以减少肿瘤的发生。有研究者认为当前中医肿瘤的诊疗流程应与西方医学保持一致，首先参考现代影像技术（MR、CT、ECT、PET/CT）明确肿瘤病灶及分期情况，其次借助病理检查、基因检测技术制定后续中西医结合治疗方案。在中医诊断方面，有研究者对2001—2020年期间肿瘤舌象研究的文献进行分析，发现肿瘤舌象研究中参数定量化研究、辅助诊断研究、证候分布研究、舌象特征研究是近年来的研究热点。如一项研究基于机器学习卷积神经网络算法研究了齿痕舌和瘀斑舌在肿瘤患者舌象中的识别应用；有研究基于深度学习与多特征融合技术开展了舌象特征与分类研究，为数字图像智能化辨识及肿瘤舌象辅助诊断领域提供客观参考；另有研究通过对90例恶性肿瘤患者、30例非恶性肿瘤患者、30例正常人进行脉象采集，运用三探头脉象信息分析方法甄别判断，发现恶性肿瘤患者脉象呈现涩脉及变异脉和脉象图双峰M波的特征性改变，异常脉波检出率高达80.0%，确证了精准脉诊技术在肿瘤诊断中的可行性，并为智能化脉诊辅助诊断肿瘤提供了研究数据。

2.2 中医证候精细化

中医证候源自辨证论治，证候的判别是在医家采集、处理四诊信息及临床症状与体征的基础上对差异化就诊个体生理、病理功能慎思明辨的结果，是中医定法组方的参照。中医辨证包括病因辨证、脏腑辨证、八纲辨证、三焦辨证、六经辨证、卫气营血辨证等方法，这些辨证内容并不是孤立的存在，临床上医生常将其相互组合或补充应用。肿瘤证候纷繁复杂，每种肿瘤及肿瘤相关性疾病都有其特定证候分类，这使得肿瘤证候研究仍存在较多问题。特别是在证候的判定上，医生获取临床信息往往存在主观性、经验性，常影响辨证的精细与稳定。基于精准医学视角，辨证过程中可结合患者基因组情况，探索“基因-环境-个体”的交互关系，从而细化肿瘤辨证要点。有研究者认为，揭示中医辨证的生物学内涵可从全基因组层面入手，围绕全表型与基因关联探讨证候的分子遗传基础，细化中医辨证的科学本质认识，使中医诊断与治疗趋向精细与精准。另有研究团队提出精准证候医学理论，总结出依托大型纵向队列研究、标准化精准证候医学生物样本库、多组学与生物信息学等推动精准证候医学发展的方案，以实现中西医结合精准诊疗水平的增长与患者临床获益的提升。

2.3 方药量效精准化

因病施药、随证施量是中医辨病、辨证后的重要步骤，也是疗效实现的前提。仝小林院士系统阐释中医方药剂量关系，归纳形成了“方药量效”理论。该理论核心在于研究药物剂量与疾病阶段、影响因素、临床疗效的关系，以期实现中医用药的精准。面对精准医学时代的挑战，中药量效的精准化研究已涉及疾病发生发展的各个阶段，如国家“973”计划“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”在综合中药药理、毒理、代谢组学、元基因组学等方法后指出，中药经方用量可根据疾病所在阶段的不同进行剂量折合，在预防阶段、治疗阶段、急危重症阶段，经方1两可分别折合为现代用量1~3g、3~6g、6~9g。在肿瘤治疗中，不同功效药物的配比将直接决定组方攻邪与补益的走向，进而影响肿瘤的治疗效果。朴炳奎教授常强调要在传统中医对药物治疗作用的理解上，融入现代药理与剂量研究。针对术前的恶性肿瘤患者，常扶正与祛邪并举，以补中益气汤、酸枣仁汤及自拟益气消瘤方为底方结合患者症状加减化裁，所用抗癌与扶正药物剂量比例多为1∶5左右；针对术后患者，则常以香砂六君子、玉屏风散、沙参麦冬汤等理气、固表、养阴方药为基础方，调节术后机体虚损状态。一项研究基于数据集成方法，构建“有向含权复杂网络”的名老中医治疗肺癌核心方剂发现算法，实现了基于谱聚类以及信息熵的中药量效关系研究，为建立中药核心处方中药物网络关联及药物用量比例关系奠定基础。

2.4 疗效评价精益化

中医药疗效精准评价是确证和挖掘肿瘤治疗效果的前提。当前中医药治疗肿瘤尚欠缺规范的循证医学证据，疗效评价上仅凭借单一指标的优劣无法对中医药干预手段做出有效的判断。在中医药新药研发过程中，也缺少以证候/病/相关模型动物为研究对象的新药药效评价依据，尤其是在生物标记物方面，代谢标记物在药物功能分析及机体代谢路径评价上仍不精准。部分新药研发在药物筛选性、有效性及制备工艺上还存在诸多问题，造成了疗效评价成本高但收益性小的难题。面对这些困局，学界亟须整合多中心、双盲、随机、大样本临床数据资源，补充中医个案、学派经验在评价体系中的空白，制定富有中医药特色的肿瘤患者生活质量量表，借助生物标记物、功能蛋白分析等微观指标，建立中医药肿瘤治疗疗效评价体系。开展新药有效性及科学内涵挖掘研究，通过超分子“印迹模板”、高分辨质谱、中药指纹图谱、信息熵赋权、化学计量学、高效液相色谱等进行药物物质基准评价，利用代谢组学方法分析“药-证”特点及开展疗效评价，阐明恶性肿瘤中医药治疗的优势及复方配伍的科学基础，推进抗肿瘤中药新药现代化、精准化发展。

未完待续......

【参考文献略；本文转载自文献：李奕,申倩,张国庆等.精准医学视域下肿瘤全周期防治中西医结合实施思路[J].中医杂志,2023,64(11):1085-1089+1116.】

责任编辑：云初
排版编辑：云初

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