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中医辨病与辨证结合治疗恶性肿瘤模式谈

2023年09月05日

来源：现代肿瘤医学杂志

中医治疗恶性肿瘤历史渊源流长，积累了丰富的经验，随着现代医学诊断、病理等多学科的发展，传统的辨证施治显现了一定的局限性，恶性肿瘤的发生、发展、生物化学改变等方面都存在很多共性，而中医的辨证论治以现代医学的肿瘤分期、病理类型及免疫组化、基因突变等方面为参考，结合具体的辨证，在共性中找到个性，在个性中把握共性，病症结合，即看局部又顾整体，标本兼顾，既重视肿瘤瘤体的变化，又重视肿瘤患者生存率和生活质量的提高，逐渐形成了中医治疗恶性肿瘤新的临证模式，值得我们在临床上推广应用，进一步提高中医抗肿瘤精准治疗的疗效。

中医学对恶性肿瘤早就有很深的认识，《黄帝内经》就有许多相关记载，《灵枢·刺节真邪》：“有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤，久者数岁乃成，以手按之柔。已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚”，不仅首次提出“肠瘤”、“昔瘤”等肿瘤相关性疾病，而且还强调寒邪侵袭机体、深达脏腑，寒气停留在体内，邪气集聚日久不散成积，逐渐进展恶化，最终形成昔瘤。在《素问·玉机真藏论》中写道：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满……内通引肩项，期一月死，真脏见，乃予之期日”，可以看出其对肿瘤的危害性也有深刻的认识。晚期肿瘤患者，脏腑衰竭，呈现大肉陷下、大骨枯槁等恶液质状态，整体预后极差。《仁斋直指附遗方论》写道：“癌者上高下深，岩穴之状……毒根深藏，穿孔透里”，明确强调了“癌”的凶险性。清代的高秉曾说过：“癌瘤者……乃五脏血瘀、浊气、痰滞而成”。痰、瘀、毒是同源相互形成的癌毒，而癌毒的存在又会加重了痰、瘀、毒的淤积程度。可以说癌毒是一类特异性致病因子，既是致病因素，也是病理产物。清代余景和在《外症医案汇编》对肿瘤治疗有论述：“正气尚旺，气郁则理之，血郁则行之，肿则散之，坚则消之”，把行气活血、补托软坚作为郁证主要治则。中医对肿瘤认识、治疗积累了丰富的经验。

1 传统中医辨治肿瘤优势和局限性

综合分析，运用八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证等理论，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括判断为某种性质的证候，以此确定相应的治疗原则和方法。肿瘤患者的临床表现主要由癌毒在酿生、发展中基于体质状况、病灶部位、疾病阶段、其脏腑功能障碍从而呈现出来的兼证，在辩证之时应遵循“有是证，用是药”的原则，针对主要矛盾辨证而选方。如结肠癌晚期的患者，癌毒内蕴所致便秘，气机升降失常、腑气不通，病在气分、胃、大肠，治疗就应抓主症首选运化脾胃、降气通腑之品。

中医辨病论治肿瘤，是针对疾病发展过程中的基本矛盾而论的，这一基本矛盾既可是共同的病因、病机，又可是共同的病理产物。其主要侧重在对疾病病理变化全过程的认识，要显著明确其定位、定性，主要体现在对病因病机、症状体征及证侯特点的疾病宏观的总体认识，对具体论治起到整体指导作用，从而很好地避免了随证变法的被动应付。然而恶性肿瘤的发生、发展、转归及预后都有其特殊的规律，与六淫邪气、内生五邪均不相同，运用气滞、血瘀、痰凝等传统病理观点是不能全面的反映、把握恶性肿瘤特点的。在中医诊治恶性肿瘤过程中，辨证往往缺乏客观指标，四诊采集资料带有主观性，同一个肿瘤患者，不同医生收集望闻问切资料，就会有很大差别，这就削弱了辨证的客观性；辨病论治存在因注重机体的局部变化而忽视整体状态的变化的弊端，同一肿瘤患者在疾病的各个阶段情况不断变化，多种病理机制相互关联、复合一起，辨病很难灵活表达症情复杂多变性。对于肿瘤患者来讲，无论是辨病论治还是辨证论治都不会全面、客观、准确地把握肿瘤及病机、程度及其预后转归。把中医的整体辨证论治与西医微观的病理知识相结合，在“肿瘤”的共性中找到个性，在个性中把握共性，不失为行之有效的方式。

2 中医辨治恶性瘤的模式

癌毒内蕴是肿瘤的基本病机。肿瘤形成的内在条件、决定因素是正气亏虚，肿瘤的发生重要环境条件和病理变化是痰、瘀、毒互结。中医在恶性肿瘤的治疗中临床效果仍有一定的局限性，在西医诊断学、病理学乃至基因等不同层面多角度结合，辨病方式也逐渐多样化。一辨病位：如肺癌、乳腺癌和肝癌，无论从病机还是治疗上来说均有差别，肺癌偏用痰热蕴肺和气阴两虚，乳腺癌病机多为肝郁气滞，肝癌多从肝胆郁积论治，在药物选用上，亦会选择一些特异性的药物，如肺癌选沙参、龙葵、白英、川贝、南方红豆杉、浙贝、金荞麦、瓜蒌；乳腺癌偏于夏枯草、路路通、猫爪草、王不留行等加味治疗；而肝癌则多是采用拳参、茵陈、郁金、莪术等药物。二辨病理类型及免疫组化：病理及免疫组织化学技术是通过生化反应来确定组织细胞内的抗原，从而客观反应出许多疑难肿瘤的来源、预后。现代药理学研究显示，天然植物红豆杉中紫杉醇及其衍生物治疗可以使乳腺癌细胞分裂阻滞于分裂中期对非小细胞肺癌有重要作用；吴茱萸碱对胃黏液腺癌细胞的生长有抑制作用，并可诱导细胞凋亡，基底细胞样型患者以热毒内蕴型为主。肿瘤的病理类型不同，选药亦有侧重。赖珊珊通过研究表明，EＲ、PＲ强阳性的乳腺癌患者肝郁痰凝、冲任失调证型占比例较大，提示对EＲ、PＲ阳性的患者，要加强疏肝解郁治疗，酌情使用如柴胡、白芍、郁金等药物；周莉等对乳腺癌辨证分型研究指出Luminal A型以肝郁气滞证型居多，有人研究报道HEＲ-2过表达的乳腺癌患者以气血两虚型居多；研究表明，Ki67阳性率越高，肿瘤的增殖速度越高，Ki67阳性高的乳腺癌患者多以阴虚证型为主，加强滋阴治疗重用女贞子、墨旱莲等滋阴药物以防止肿瘤复发。我们不仅通过免疫组化对肿瘤恶性程度、转移复发客观判断，也越来越多的证据显示免疫组化和中医辨证分型有一定的相关性，并可根据此针对性调整用药以提高抗肿瘤疗效。三辨肿瘤分期：肿瘤早期，没有明显乏力等正气不足的表象，治疗要以祛邪为主；在晚期的时候，正气虚损明显，就要以扶正为重点，祛邪为辅。四辨治疗过程：肿瘤患者常常结合西医手术、放疗、化疗等综合治疗，然而每个阶段的体质却截然差异。有文献报道乳腺癌术后患者接受4EC×4T方案患者一般表现潮热、盗汗、咽干等类围绝经期综合征的肝肾阴虚的居多；6FEC方案化疗的患者则以胃阴虚为多；4TC方案化疗则常表现为阴血亏虚的证候。因而临床尤要灵活合理运用以扶助正气、减轻放化疗反应、增加放化疗敏感性为主。针对不同的肿瘤（不同病位、病理类型及免疫组化、治疗过程、分期），要选择不同治疗原则、抗癌药物，从而增强机体抗病能力，以提高治病的疗效。

肿瘤疾病有其自身的特点和发生发展规律，现代医学的诊查手段延长中医的四诊，这里的辨病不限于西医病位、病理的科学知识，而是在中医理论指导下参照西医知识、结合中医治疗肿瘤的实践，对“病”赋予了新的内涵。这种“病症合参”在“肿瘤”的共性中找到个性，在个性中把握共性，参照日益清晰的中药抗癌谱，选用有针对性的中药，不失为现代中医治疗肿瘤行之有效的临证模式。中医针对肿瘤的不同种类，不同阶段，在辨病基础上进行病症结合论治，使整体与局部、共性与个性、原则性与灵活性、静与动有机结合，从不同角度、不同层次进行诊疗，使肿瘤治疗更加深入全面，综合考虑制定个体化治疗思路，从而有效提高肿瘤近期疗效及远期疗效。

3 中医治疗恶性肿瘤亟待解决的问题

辨病辨证相结合的中医诊疗方式可以很清晰的认知到从恶性肿瘤的特征及发展全过程的疾病本质，中医治疗肿瘤重在调整人体整体机能状态，而目前主要以西医影像学测定实体瘤体大小为主要疗效标准。在肿瘤的早期要以西医治疗为主，中医治疗为辅助，这样评价的时候，肿瘤客观缓解率是有意义的；在肿瘤晚期的时候，要以中医治疗为主，西医治疗为辅助。经中医药治疗后或许并没有肿瘤明显缩小、转移病灶明显减少等影像学证据，但患者生活质量明显改善，人瘤达到共存平衡状态，甚至可维持很长时间，这时肿瘤缓解评价标准并不具有很大意义，存在对患者的综合生活能力及生活质量的评定缺陷，亦不能真实有效地突显中医药治疗改善症状、生活质量等显著优势。中医药治疗肿瘤是一种多途径、多层次、多渠道及多靶点的综合治疗肿瘤的方法。要如何去客观地评价中西医结合治疗肿瘤的疗效?还要让全世界医学界都认可，是亟待我们未来解决的问题。总而言之，根据不同体质、病位、证候及病理特点，辨证、辨病侧重点不同。辨病即遵循肿瘤发生、发展的特殊规律，针对病因，防病治病，阻抑肿瘤进展；辨证是针对气血阴阳失调、脏腑功能障碍等病机进行调整机体，消除由于某个时期、某个阶段机体产生的紊乱因素。辨病、病症的结合就是既要看局部又要顾及整体的变化。标本兼顾，就是既要重视肿瘤瘤体的变化，又重视提高肿瘤患者生存率和生活质量，其中提高中药抗癌疗效是现代中医治疗恶性肿瘤的临证模式。随着现代科学技术的发展，医界对肿瘤的病因、病机、治疗的认识不断深入，对中医药抗肿瘤的治疗和研究不断提出挑战。如何准确把握辨证与辨病有机结合、完善评价中医药治疗肿瘤疗效标准。然而这种模式要求新时代的中医人在掌握中医理论同时，对病理、生理等多层次西医理论也提出了更高的难度，不断提高中医药诊治肿瘤的疗效是一项意义深远的系统工程。

（本文转载自《现代肿瘤医学杂志》，2022年第13期，作者崔艺馨，陈格格，王海明；篇幅所限，参考文献略）

责任编辑：云初
排版编辑：云初

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