为建设优质高效中医药服务体系，落实国家《“十四五”中医药发展规划》提出的做强龙头中医医院、做优骨干中医医院、做实基层中医药服务网络、健全其他医疗机构中医药科室4个方面具体措施，由江苏省中医院牵头，良医汇肿瘤资讯协作共同搭建了【江苏省中医肿瘤协作平台】，旨在推动区域内中医诊疗整体水平提升，优化肿瘤诊疗模式，推动新技术、新方法、新药物临床应用。
本次【中医肿瘤院际MDT大查房】直播会议，由江苏省中医院钱军教授开场致辞并主持，由南京市中医院马淼教授与南京医科大学公共卫生学院柏建岭教授进行了讲座分享，参会的临床专家对此开展了相关讨论。【良医汇中医肿瘤资讯】小编整理了其中肠癌病例的诊治过程，供广大临床医生一起来学习和探讨。
肠癌治疗的病历分享
病史简介
基本情况：刘X，男性，64岁，就诊时间：2019年7月。
现病史：患者2019-07-24因“大便次数增多4月余，加重半月余”就诊于我院。
既往史：有高血压病史5年，未规律服药，自诉控制尚可。
个人史/婚育史/家族史/过敏史：否认吸烟、嗜酒史。否认家族中遗传性疾病及肿瘤性疾病史。
辅助检查
肠镜：1.直肠占位，距肛缘6cm。
病理：直肠中分化腺癌。
肿瘤标志物：CEA >4000 ng/ml。
影像学检查：
胸腹部CT平扫、增强：左肺、右肺上叶多发结节，请结合临床除外转移；肝多发低密度影，考虑转移；所示直肠壁局限性增厚，周围脂肪间隙模糊，伴多发淋巴结，考虑恶性。
盆腔MR：直肠中段占位伴周围多发淋巴结显示，部分肿大；MRF (-)，EMVI(-)。
临床分期： cT3N2bM1b IVB期。
基因检测：患者因个人原因拒绝。
核磁
CT
目前诊断：
直肠中下段腺癌cT3N2bM1b IV期(肝、肺)；
高血压3级(很高危)。
分层：
初始潜在可切转移性直肠癌；
无基因检测结果。
治疗经过
第一阶段：一线治疗（ 2019-08至2019-10 )
FOLFOX方案：奥沙利铂140mg d1，CFO.4 d1，5-FU 0.5静推，2.5CIV48h，q2w化疗6周期，患者耐受可，疗效评价：PR(姑息一线)
复查：
2019-10-24肿瘤标志物：CEA 647.30 ng/ml
2019-11-8胸腹部CT平扫+增强：直肠Ca治疗后复查，直肠管壁局部增厚较2019-07-26片有好转，周围多发肿大淋巴结较前部分减小。右肺上叶小结节及左肺多发结节、斑片影，考虑转移可能。肝内多发转移灶，较前病灶范围减小。
化疗前后对比1
第二阶段：继续原方案化疗（2019-11至2019-12)
FOLFOX方案：奥沙利铂140mg d1，CFO.4 d1， 5-FU 0.5静推，2.5CIV48h，q2w化疗原方案3周期后进展。疗效评价：PD
复查：
2020-1-8查肿瘤标志物CEA >1000 ng/ml。
2020-1-10胸腹部CT平扫+增强：直肠Ca治疗后复查，右肺上叶小结节及左肺多发结节、斑片影，与前片大致相仿。肝内多发转移灶，病灶较前片增多，部分病灶较前片增大。
化疗前后对比2
进行了多学科MDT讨论：局部治疗
建议直肠、肝脏切除，肺部病灶消融(患者拒绝手术等有创操作)
基因检测：KRAS、NRAS、BRAF未发现突变。
微卫星稳定：MSS型。
重新进行分层分析：初始潜在可切转移性直肠癌。
基因检测：野生型、MSS。
第三阶段：二线姑息治疗( 2020-01至2020-05 )
西妥昔单抗+FOLFIRI方案7周期：C225 800mg d0+CPT-11300mg d1+CF 0.4g d1+5-FU 0.5g iv 3.0g civ48h，q2w。
不良反应：I-II°骨髓抑制，头面及背部皮疹较多，伴有瘙痒，腹泻、血压升高等其余副反应不明显。
复查:
肿瘤标志物：CEA 11.64ng/ml(2020-05-25)。
2020-5-27腹部CT平扫+增强：直肠Ca治疗后复查，直肠管壁局部增厚，周围淋巴结显示；对比2020-1-9片，肿瘤缩小，周围淋巴结减小。肝内多发转移灶，对比2020-1-9片，明显缩小。
化疗前后对比3
再次进行多学科MDT讨论：再次建议直肠、肝脏病灶切除，肺部病灶消融（患者再次拒绝手术等有创操作)。
第四阶段：继续二线方案(2020-06至2020-08 )
西妥昔单抗+FOLFIRI方案4周期：C225 800mg dO+CPT-11300mg d1+CF 0.4g d1+5-FU 0.5g iv 3.0g civ48h，q2w。
复查：
2020-9-5肿瘤标志物CEA 64 ng/ml。
2020-9-7胸腹部CT平扫+增强：肺结节较前相仿，肝内多发转移灶，部分较前2020-5-27日新发。
2020-9-11中上腹MR平扫+增强：肝内多发异常信号灶，结合病史考虑转移。
化疗前后对比4
再次进行多学科MDT讨论：存在转化机会。
普外科会诊：肝脏有新发小病灶，病情进展，但肿瘤负荷小，仍有手术机会，患者及家属拒绝手术。
放疗科会诊：可行同步放化。
第五阶段：同步放化疗(2020-09至2020-11)
放疗：两个靶区：GTV直肠：60Gy/30F，PTV直肠：50Gy/25F。
GTV肝：65Gy/25F，PTV肝：50Gy/25F。
化疗：卡培他滨1.0 g口服BID
同步放化后评估：2020-12-10胸部CT：右肺结节增多，增大。
2020-12-15上腹、盆腔MR平扫、增强：肝内多发转移，较前片2020-9-11MRI病灶增多。直肠肿瘤病灶较前缩小。
化疗前后对比5
再次进行多学科MDT讨论：直肠局部病灶退缩，肝肺病灶进展，患者多次拒绝行手术、消融治疗，故进入三线姑息治疗。
第六阶段：三线姑息( 2020-12至2021-11)
具体方案：呋喹替尼5mg po qd D1-21，q4w；卡培他滨片1.0g po bid D1-14，q3w。
评估疗效：2021-11-24胸腹部CT：两肺多发结节，较前相仿，部分消失；直肠癌治疗后，管壁增厚，周围多发小淋巴结；肝内多发转移灶，病灶较2021年5月明显减小。
第七阶段：继续三线姑息(2021-11至2022-03)
具体方案：呋喹替尼5mg po qd D1-21，q4w；卡培他滨片1.0g po bid D1-14，q3w。
评估疗效：2022-03-25胸腹部CT：两肺多发结节，与2021-11-24基本相仿；肝内多发转移灶，较前增大。
化疗前后对比6
第八阶段：四线姑息（2022-06至2022-10)
具体方案：瑞戈非尼80mg q3w+TAS-102 40mg bidd1-5 d11-d15 q4w。
评估疗效：副反应明显，大量蛋白尿，全身浮肿明显，药物不能耐受。
第九阶段：五线姑息( 2022-10至2022-11)
具体方案：贝伐珠单抗400mgDO+卡培他滨1.0g bidD1-D14 q3w。
评估疗效：出现较重的骨髓抑制，新冠后出现肺炎，患者治疗中断。
第十阶段：六线姑息(2023-02至2023-03)
具体方案：贝伐珠单抗300mgD0+伊立替康240mgD1q2w
评估疗效：2023-03-14胸腹部CT：两肺多发结节，与2023-01-02基本相仿；肝内多发转移灶，较前增多、增大。
化疗前后对比7
第十一阶段：七线姑息（2023-04至今)
具体方案：信迪利单抗200mgDO+呋喹替尼5mgQD d1-d14 q3w。
评估疗效：出现中度蛋白尿，肾功能无异常。
中医诊治蛋白尿
蛋白尿属于中医“膏淋”、“尿浊”、“精气下泄”、“精微下注”、“虚劳”、“水肿”等范畴。抗血管生成药物所致蛋白尿的患者多为肾虚湿浊证，病机为本虚标实，以肾虚为本，湿浊阻滞为标。
方剂：补肾固涩方——补肾固精、除湿降浊。
方选桑螵蛸、五倍子、芡实、覆盆子、玉米须、炙甘草等。
方解：
君药——桑螵蛸：固精缩尿，补肾助阳。
臣药——五倍子：固精除湿，兼以止泻。芡实：固精除湿，兼以止泻，益肾健脾。
佐药——覆盆子：益肾固精缩尿。玉米须：利尿消肿，使湿邪从小溲分消。
使药——炙甘草：调和诸药。
诸药合用可补肾固精、除湿降浊。
治疗心得总结
1、转移性结直肠癌(mCRC)应在全程管理的模式下进行，每—线的治疗在参照指南的基础上经MDT讨论进行决策。
2、对于晚期病人来说，获取更长的PFS是目标，在全身治疗肿瘤控制良好的基础上，大胆地积极给予患者局部治疗。
3、免疫治疗联合抗血管生成药物或许给MSS型患者提供了更多生存可能。
4、补肾固涩方可用于治疗肠癌患者抗血管生成药物所致蛋白尿。
专家评价
钱军教授表示，该病例使用中医药来治疗肠癌患者的蛋白尿，充分体现了中医药在缓解癌症副反应上的独特优势，后续可以考虑运用中医药继续对该患者的皮疹和高血压进行治疗。
马教授对钱教授的观点表示赞同，并强调医生在治疗过程中应该充分考虑患者的经济能力，在符合医保政策且尊重患者意愿的情况下，进行治疗药物的选择。
小结
马淼教授为我们分享了“肠癌治疗的病历分享”的讲座，提供了她宝贵的临床经验。各位医生读者如果有更多的临床经验和建议，欢迎私信留言讨论，也可点击下方阅读原文链接观看直播视频回放，或在肿瘤资讯App【江苏省中医肿瘤协作平台】专栏区进行留言探讨。
排版编辑：xiaodong
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