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临床医生在肺癌诊断中该如何选择影像学检查？

2023年03月27日

临床医生在肺癌诊治过程中，应根据不同的检查目的以及不同影像学检查的特点，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。

对肺癌患者进行分期诊断时，有条件的患者可进行PET-CT和脑部增强MRI检查，亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部增强CT 或超声（检查范围需包括锁骨上淋巴结）、头部增强CT或MRI、全身骨扫描检查。

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表肺癌检查的不同影像学方法比较影像检查不同特点.png

影像学表现

通常根据肺癌发生的部位分为中心型和周围型，肺上沟瘤发生肺尖，有直接侵犯局部胸壁、肋骨、椎体、下部臂丛神经、交感链及锁骨下血管的倾向，为周围型肺癌中较特别的一类。

不同组织学亚型肺癌各有一定的特征，如鳞癌、小细胞癌以中心型为多，腺癌则以周围型居多。

中心型肺癌

中心型肺癌的影像表现包括原发肿瘤直接和间接征象。

直接征象为段或段支气管以上支气管腔内结节、局限性管壁增厚或腔内外生长肿块；

继发征象主要指肿瘤远端阻塞性肺改变，最初可表现为阻塞性肺气肿，但持续时间较短，在实际工作中较少遇到；

继而发生梗阻远端支气管粘液或脓汁潴留或扩张，叶段或全肺阻塞性肺不张或肺炎。

CT对检出支气管腔内小结节或局限性支气管管壁增厚、区分肿瘤与远端阻塞性改变、检出转移性病变等均显著优于平片。薄层重建及MPR等后处理功能使CT更加优越。

周围型肺癌

发生于段支气管以远的肺癌称为周围型。

周围型肺癌往往表现为肺结节或肿块，部分亦可呈肺泡实变样或毛玻璃样阴影，病变的大小、内部结构、瘤-肺界面对鉴别诊断非常重要，如腺癌内部常有小空泡，边缘多有脐样切迹或深分叶、毛刺和胸膜牵拉，鳞癌边界缘较规则，中心易坏死形成空洞，多呈偏心性，内壁凹凸不平，小细胞癌肺内原发灶可能很小且边界光滑，而转移淋巴结很大，大细胞癌则多呈土豆样较大肿块，HRCT能最好地显示上述特征。PET或PET-CT能直接反应肿瘤的代谢状况，对＞1cm的肺结节的良恶性鉴别诊断准确性非常高，但仍有一定的假阳性（如感染性肺病变）及假阴性腺癌结节（如肺泡癌、类癌等）。

对于＜1cm的肺结节，可1~3个月后复查CT，使用容积测量及分析软件计算结节的倍增时间，倍增时间是指病变体积增大一倍所需的时间，当肿块直径增大一倍时，体积将增大8 倍，所以体积的变化较直径更加敏感地反应肿瘤生长情况。恶性肿瘤的倍增时间大多在30~490天之间，当肿瘤合并出血、感染或坏死时，体积可能急剧增大，倍增时间可＜30天，而较为多见例外情形则是一些生长缓慢的肺泡癌或腺癌，可数年不变，倍增时间＞490天，可高达十多年，因此，对不能定性的肺结节要根据病人的情况及时活检或定期密切追随。

肺尖癌

肺尖癌早期在胸片上仅表现为一侧肺尖帽增厚，极易漏诊或误诊。对有肩痛、胸背痛、臂丛神经受损或有霍纳氏综合征等主诉的患者，要注意观察肺尖帽及局部肋骨，即使胸片阴性，亦应行CT或MRI进一步检查。

MRI能很好的观察胸入口和臂丛的解剖细节，对于判断肿瘤侵犯范围和椎管内受侵优于CT，对于判断骨皮质受侵，CT优于MRI；CT多平面重建等后处理能更直观显示肿瘤与锁骨下血管的关系，有利于设计治疗方案。

转移征象

最常见的转移征象包括肺门、纵隔及锁骨上区淋巴结、肺内转移、胸膜转移、胸水、心包积液、骨转移、肾上腺转移等。

影像学方法

胸部Ｘ线

胸部Ｘ线是胸部基本检查方法，通常包括胸部正、侧位片。发现胸部Ｘ线影像异常时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。虽然Ｘ线摄影空间分辨率较高，但是密度分辨率低于CT，目前多用于入院常规检查或胸部术后复查。

胸部CT

胸部CT可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段。

CT检查的优势：
（１）密度分辨率高，可检出长径仅２ｍｍ以上的微小结节及胸部Ｘ线摄影时隐秘或重叠区部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨投影区下）的病灶；
（２）容积采集，通过CT，特别是HRCT薄层重组和三维重建可全面分析并发现对良恶性肿瘤有鉴别意义的影像学特征，也有助于精准随访；
（３）对比剂增强检查提供功能信息和全面评估。使用对比剂除了可提高病灶的定性能力、显示实性病灶的血供情况，还可帮助检出、区分血管和肺门及纵隔有无增大淋巴结，对做出更准确的肺癌临床分期和疗效评价、判断手术切除的可能性等有重要意义。

MRI检查

MRI一般不用于肺癌常规检查，但可选择性用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，长径＞８ｍｍ疑难实性肺结节的鉴别诊断。MRI检查在肺癌精准疗效评价中有重要潜在价值。另外，推荐使用增强MRI 检查判定有无脑转移和局部骨转移。

PET-CT 检查

PET-CT是诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或有静脉CT造影禁忌证时）、疗效和预后评估的最佳方法之一。

PET-CT对于脑和脑膜转移诊断的敏感度相对较差，必要时需与脑部增强MRI联合诊断以提高检出率。推荐有条件者进行PET-CT 检查。

超声检查

超声检查一般不用于肺癌的常规检查，常用于检查腹部脏器及浅表部位淋巴结有无转移，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变进行超声引导下穿刺活检，还可用于检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取积液。

骨扫描

骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。当骨扫描检查发现可疑骨转移时，可行MRI检查等进一步确认。

参考文献

中华医学会肿瘤学分会，中华医学会杂志社.中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）[J]. 中华医学杂志, 2022, 102(23): 1707-1740.

责任编辑：肿瘤资讯-车芸华
排版编辑：肿瘤资讯-车芸华

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