目前已有科学证据表明，大多数妊娠期癌症患者可接受抗癌治疗，且不会损害母亲和胎儿的健康结局。但同时，这也对临床照护中的伦理问题提出了质疑。现有的指南中不少都提到了生物医学伦理原则，然而，其中与伦理相关的内容并没有以结构化的方式呈现，这不利于解决妊娠期癌症治疗指南中现有和潜在的伦理问题。
Cancers 期刊发表的一项系统综述总结了妊娠期癌症治疗指南中的伦理内容，提出了在伦理问题处理方式上结构化或一致性的必要性，强调了对医务人员实践伦理、人文和以患者为中心相关内容培训的重要性[1]。
研究背景
已有研究证实，妊娠期的抗癌治疗对孕妇和胎儿具有安全性[2]。然而，这取决于治疗时胎儿的胎龄、孕妇所患肿瘤的类型和所处的疾病阶段，因为不当的妊娠期治疗可能会导致发育性畸形[3-5]。
妊娠期癌症治疗会涉及到许多伦理问题，特别是当肿瘤预后很差，但患者想要为人父母的愿望很强烈时，另外，患乳腺癌后母乳喂养等实际问题也时常在此时被触发[6,7]。
本次研究建立在欧洲肿瘤研究所的一项早期研究项目基础上，该项目旨在研究临床实践指南中的生物医学伦理概念/原则，并试图通过临床实践指南了解妊娠期癌症照护相关伦理问题的立场和方法[8]。
研究方法
通过由Beauchamp和Childress定义的4个生物医学伦理原则：自主原则、不伤害原则、有利原则和公正原则[9]，以及欧洲生物伦理学和生物法的基本伦理原则规范：自主性、尊严性、完整性和脆弱性[10]，本研究对纳入的指南内容进行了分析。
由于所分析的指南中没有直接提及生物医学伦理原则，因此，通过将临床实践指南中的措辞类比为医学伦理学中使用的定义，采用了批判性解释方法[11]对所选指南进行分析。
结果
采用系统文献检索的方法，对2002-2021年间发表的妊娠期癌症治疗指南进行分析，其中25篇提到或参考了医学伦理学，被纳入本次系统综述（图1）。
图1 研究流程图
通过对近20年来（2002-2021）的妊娠期治疗指南中的伦理内容分析，此次研究共确定了4个生物医学伦理概念：自主原则、有利原则、脆弱性、公正原则（表1）。其中，自主原则、有利原则和脆弱性在这20年间一直都有体现。
自主原则
自主原则主要是指尊重患者的自主权，这是最普遍、最主要的伦理原则，是此次研究中第一个被确定的伦理概念。如以下陈述所示：“妊娠晚期开始化疗的意义以及延迟化疗给胎儿和孕妇带来的风险需要与孕妇讨论”[12]，“终止妊娠是一个受多种因素影响的个人决定”[13]。
有利原则
有利原则在此次研究中是第二个被确定的伦理概念，指南中提到了对母亲和胎儿均受益的平衡方法。“应兼顾母婴双方的健康及孕妇的知情意愿。在怀孕期间，应充分告知孕妇该疾病的诊断、治疗和可能的并发症”[12]，“在继续妊娠的同时认真考虑乳腺癌的治疗选择”[14]。一些准则还引入了保护弱势群体的概念，如以这句为例:“应该为这一弱势群体提供最先进的治疗，以保证母婴预后”[15]。
脆弱性在近年来的指南中未被提及
类似“鼓励保护胎儿，同时确保对孕妇的支持护理不应中断”体现脆弱性的准则在早期的指南中有被提及，且早期指南对弱势群体进行了广泛的定义，包括孕妇、癌症患者、未出生胎儿、新生儿和儿童[14,15]。然而，近六年来（2015-2021）的后续指南均未提及对弱势群体的保护。
与公正原则相对应的资源分配主题
临床实践指南中出现的一个相对较新的主题是合理的资源分配。这表明，有必要根据目前的知识和患者的需求来考虑资源分配，以提供有效和安全的医疗护理。 相关描述如下：“医生会根据当前的知识、可用资源和患者的需求，遵循合理的行动过程，提供有效和安全的医疗服务”[16]。
2015年前发布的指南会考虑患癌孕妇的人际关系
在近20年间，伦理原则中可被框定的概念发生了变化。2015年之前发布的一些指南认识到了人际关系（关系性自主）的重要性，即患癌的孕妇在做出治疗选择时可能会考虑来自伴侣和其他孩子（如果有）的意见，并让他们参与决策：“在决策过程中可能会涉及她的伴侣和家人”[17]，“孕妇、她的家人和她的医疗团队需要一起做出复杂的治疗决定”[18]。
2015年后发布的指南更强调尊重患者自身的自主权
2015年以后发布的指南继续强调支持患癌孕妇就其癌症治疗和妊娠期护理做出知情决定的重要性。例如，“通过提供信息感受到知情，可以保证患者在其治疗决策中的积极参与，从而获得更好的临床结果”[19]。且继续强调尊重患者自主权和在确定疾病管理计划时考虑患者意愿的重要性。例如，“每个妇女都需要在深入讨论后做出最适合自己的决定; 临床护理团队应该支持她的选择，无论她的选择是什么”[20]。
表1 指南中确定的主要生物医学伦理概念/原则
讨论
基于核心生物医学伦理原则[9]及欧洲生物伦理学和生物法学基本伦理原则规范[10]，本系统综述总结了妊娠期癌症临床实践指南中存在的关键伦理概念。本次系统综述发现，此次评估的大多数指南包含伦理指导，即自主原则、有利原则、脆弱性和公正原则，这4个主题在近20年来是持续受关注的。前两个主题是在经典生物医学伦理学研究中被发现的，在现代生物医学伦理学[9]中被称为“道德原则”，第三个主题被认为是欧洲生物伦理学原则[10]，也被称为“保护弱势者的原则”[21]和“尊重人类脆弱性的原则”[22]。第四个主题只在一项强调合理利用现有资源重要性的指南中被提及。
近年来的指南越来越关注平衡孕妇和胎儿的利益
在全球范围内，自主原则及有利原则（母婴平衡法）两项内容在妊娠期癌症治疗指南中占据主导地位。已有证据表明，在不损害胎儿结局的情况下，孕妇患癌可得到有效治疗，因此越来越多的指南支持平衡孕妇和胎儿的利益，这在最近6年( 2015-2021年)发布的指南中尤为明显。例如，“在妊娠期间开始治疗之前，从孕妇健康和胎儿风险的角度应仔细评估潜在的风险与受益平衡”[20]，而只有在怀孕患者和胎儿无法实现最佳平衡的情况下，才优先考虑孕妇的健康结果。
以患者为中心已被主流医疗实践指南认可
人们普遍认为，让怀孕的癌症患者积极参与其护理和治疗计划对良好的母婴临床结局至关重要。这表明，孕妇正被视为临床决策的积极参与者，为她们和正在发育的胎儿寻求最佳的基于证据的结果。此外，对患者的关注在大多数主流医疗实践指南中均可被看到，在这些指南中，通过患者赋权、个性化护理和关系伦理/关怀伦理策略，使医疗保健服务更加以患者为中心。以患者为中心是将患者放在第一位，和参与的临床团队进行开放且持续的接触，为患者及其家人提供最佳的护理体验和临床结局[23]。
应该重视医疗资源的分配
2015年出现了与生物医学伦理公正原则相对应的资源分配主题[9]，该主题考虑了所选治疗计划的公平性和效用。然而，这个主题并未在之后的其它指南中被大量提及，可以合理地预期，未来更多的指南将在其伦理指导中包括这一主题。
结论
本系统综述发现，在妊娠期癌症治疗指南中，有关伦理问题的处理方式上并没有达到结构化或一致性。但结构化或一致性的处理方式，有助于帮助医务人员提供高质量的、以患者为中心的护理。
此外，本综述强调了对医务人员实践伦理、人文培训和以患者为中心的培训的重要性，以使医务人员具备应对临床中道德挑战的能力，并确保患者积极参与他们的诊疗及护理。
总的来说，此次研究强调了需要对妊娠期癌症患者临床照护中的伦理进行更多的研究，并在临床实践指南中更系统地纳入伦理主题，鼓励医务人员在实践中更加注意伦理问题，并熟练地解决临床中的伦理问题。
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