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乳腺癌累及乳头：如何保留乳头？

2023年02月16日

来源：SIBCS

丁锦华

宁波市医疗中心李惠利医院

　　术前新辅助化疗是临床II～III期乳腺癌的优选或必选方案，尤其对于HER2阳性或三阴性乳腺癌。新辅助化疗至少有三个目标，其中两个涉及手术：①不可手术的乳腺癌转化为可手术的乳腺癌；②不可保乳的乳腺癌转化为可保乳的乳腺癌。近年的研究显示，保留乳头的乳房切除术（NSM）对于经过严格筛选的人群，肿瘤学安全性具有良好。另外，与常规乳房切除术相比，NSM只切除乳房皮下组织，保留皮肤、乳头和乳晕，便于同期或延期的假体重建，美学效果优越，因而受到越来越多的关注。非肿块样强化也是乳腺癌的磁共振成像影像学特征之一。研究显示，延伸至乳头的非肿块样强化能准确地预测病理证实的乳头部肿瘤浸润。因此，临床或影像学怀疑乳头乳晕复合体受累一直是NSM的禁忌证。有研究者假设：新辅助化疗可以缩小肿瘤的范围，非肿块样强化延伸至乳头的病灶会消退甚至消失，乳头部可能无肿瘤浸润（可以通过乳头部病理证实），因而部分患者可能适合NSM。

　　2023年2月7日，北美放射学会官方期刊《放射学》在线发表韩国延世大学江南世福兰斯医院研究报告，探讨了NSM能否用于新辅助化疗后磁共振成像发现非肿块样强化延伸至乳头的早期乳腺癌患者。

　　该单中心回顾研究对2007年1月～2022年3月韩国延世大学江南世福兰斯医院945例II～III期乳腺癌新辅助化疗患者进行回顾分析，其中383例患者符合条件，中位年龄49岁，分子亚型分别为：HR阳性HER2阴性103例（32%）、HER2阳性151例（46%）、三阴性72例（22%）。

　　通过新辅助化疗前后的乳腺增强磁共振成像，判断是否存在非肿块样强化延伸至乳头。383例患者包括两类人群：①接受乳房切除术并切除乳头乳晕复合体的患者，共326例；②接受新辅助化疗后磁共振成像显示非肿块样强化未延伸至乳头的患者，随后接受NSM手术，共57例，其中12例在新辅助化疗前发现有非肿块样强化延伸至乳头部。根据新辅助化疗前后磁共振成像的影像学特征，326例接受乳房切除并切除乳头乳晕复合体的患者被分为4种类型：

I型：乳头部残余非肿块样强化延伸

II型：乳头部无非肿块样强化延伸

III型：新辅助化疗后乳头部出现新的非肿块样强化延伸

IV型：新辅助化疗前后磁共振成像显示乳头部均无非肿块样强化延伸

　　该研究重点关注I型和II型患者新辅助化疗后乳头部的肿瘤浸润情况。

　　结果发现，326例接受乳房切除术患者的新辅助化疗后磁共振成像影像学特征分布为：I型64例（20%）、II型153例（47%）、III型2例（1%）、IV型107例（33%）。各型患者的其他临床病理特征如下表所示。在217例I型和II型患者中，31例女性（14%）在新辅助化疗后磁共振成像完全缓解。

　　术后乳头乳晕复合体常规病理检查，乳头受累情况：I型27例（42%）、II型4例（3%）、III型1例（50%）、IV型0例（0%），具体详见下表。

　　在153例II型患者中，4例患者病理证实存在乳头部的肿瘤浸润，其新辅助化疗后的磁共振成像疗效评价均未达到临床完全缓解。单因素分析发现，乳头肿瘤浸润与未浸润患者相比，新辅助化疗后病理肿瘤分期（ypT）和新辅助化疗后病理淋巴结分期（ypN）显著较高（P=0.04、0.007）。患者乳头肿瘤浸润与临床病理因素的关系参见下表。

　　57例患者行NSM手术，其中12例（21%）新辅助化疗前磁共振成像提示乳头受累而新辅助化疗后无受累（II型），45（79%）例新辅助化疗前后均无乳头受累（IV型）。中位随访31月后，12例II型患者无1例出现复发和转移，45例IV型患者6例（13%）出现远处转移。

　　因此，该单中心回顾研究结果表明，对于磁共振成像表现为非肿块强化延伸至乳头部的病变，新辅助化疗后70%左右的患者磁共振成像显示乳头部无非肿块样强化存在；病理证实这些患者乳头部肿瘤浸润的风险较低，尤其新辅助化疗后磁共振成像评价为临床完全缓解的患者，NSM可能是可行的外科手术。

新见解读

　　乳腺癌的新辅助治疗是近年来非常热门的话题，在分子分型治疗理念的指引下，新辅助治疗衍生出多种方式，如新辅助化疗、新辅助靶向治疗、新辅助内分泌治疗、新辅助免疫治疗等。基本目标是将不可手术的的乳腺癌转化为可手术的乳腺癌、将不可保乳的乳腺癌转化为可保乳的乳腺癌。众所周知，保乳与否主要取决于肿瘤与乳房的相对大小、肿瘤距离乳头的位置等；通过新辅助化疗可以改变肿瘤的相对大小和相对位置，从而实现保乳的目标。然而，对于那些影像学提示的乳头乳晕复合体受累或者病理证实存在肿瘤浸润的患者，保乳尤其保留乳头是禁忌。但是，乳头是乳房的美学中心，也是女性形体美的重要体征，保留乳头的意义尤其突出。

　　本研究是首个探索乳头受累患者新辅助化疗后保留乳头可行性的临床研究。研究团队先前研究中用增强磁共振成像对乳头部的病变进行评估，发现在非肿块样强化延伸至乳头部位的患者中，超过80%被病理证实存在乳头部位的肿瘤浸润。研究者认为，这些患者不适宜行NSM手术。但是，这些患者经精准规范的新辅助化疗后，肿瘤明显退缩甚至消失，乳头部位不存在非肿块样强化的情况下，是否有可能尝试NSM？为了回答这个问题，研究团队开展该回顾研究，发现在乳头部残余非肿块样强化和无非肿块样强化存在的患者中，肿瘤浸润发生的风险分别为42%和2.6%。研究结果提示，无论新辅助化疗前乳头部有无非肿块样强化存在，只要新辅助化疗后乳头部不存在非肿块样强化，对这些患者进行NSM是可行的。当然在手术过程中，需要对乳头乳晕复合体进行术中的冰冻病理检查；病理证实无肿瘤浸润后，方可行NSM手术。

　　该项研究结果具有一些临床意义。第一，丰富了新辅助化疗的目的。新辅助化疗具有保乳、保腋、转化手术以及药敏试验平台等功能，本研究首次发现新辅助化疗有实现保乳头的可能。第二，提高了乳房重建的美学效果。乳头乳晕及皮肤的保留，即NSM，为假体的植入、新乳房的重建保留了重要的美学标志，有利于最终完美乳房的重塑。第三，能够精准识别潜在适合NSM的人群。增强磁共振成像可以准确地评估乳头部位是否受累，而且与病理的一致性较高。新辅助化疗后磁共振成像提示乳头部无非肿块样强化存在的患者，乳头肿瘤浸润的风险小于5%；另外，术中乳头乳晕复合体的冰冻病理能够进一步降低风险。因而，这部分患者适合行NSM手术。对于那些新辅助化疗后磁共振成像提示乳头部存在非肿块样强化的患者，乳头部肿瘤浸润的风险超过40%，乳头乳晕复合体的连续切片检查会发现更多的肿瘤浸润风险，这部分患者不能行NSM手术。

　　尽管如此，我们仍然应该看到，该研究仅为单中心回顾研究，选择偏倚难以避免；而且，样本量也不够大，统计效能不强。另外，研究人群是否包括乳头病理溢液的患者，以及研究结果是否普遍适用于不同分子分型的乳腺癌也并不明确。因而，需要进一步开展一系列多中心大样本前瞻临床研究证实该研究结果。更为重要的是，对于那些潜在适合NSM的乳腺癌患者（磁共振成像评估乳头部无非肿块样强化延伸），局部复发和远处转移的生存数据对于评估新辅助化疗后NSM技术的可行性非常重要，需要长时间的随访数据来加以证实。

　　当然，保留乳头的最终实现需要多方面的技术支持。第一，需要精准规范的新辅助治疗方案。该项研究发现，在磁共振成像评价为完全缓解的患者中，乳头肿瘤浸润的风险为0%，提示新辅助治疗的CR率越高，乳头肿瘤浸润的风险越低。精准规范的新辅助治疗方案有助于实现较高的CR率。第二，需要经验丰富的磁共振成像专家。非肿块样强化延伸至乳头与否的判断主要依赖于磁共振成像专家，特别是新辅助化疗后的判断非常重要。该项研究中，新辅助化疗后磁共振成像提示乳头部无非肿块样强化存在的患者乳头肿瘤浸润的风险为2.6%，而磁共振成像提示乳头部有非肿块样强化残留的风险为42%。第三，需要足够长时间的学习曲线。在那些磁共振成像上提示乳头部有非肿块样强化存在的患者最终完成保留乳头愿望的过程中，肿瘤内科、影像学、病理学医生发挥了重要作用，乳腺外科医生是愿望的最终实现者。对于外科医生来说，需要完成足够的手术例数，掌握娴熟的手术技能，才能完成学习曲线。

Radiology. 2023 Feb 7. IF: 29.146

Resolution of Nonmass Enhancement Extension to the Nipple at Breast MRI after Neoadjuvant Chemotherapy: Pathologic Response and Feasibility for Nipple-sparing Mastectomy.

Bae SJ, Ahn SG, Park EJ, Eun NL, Kim JH, Ji JH, Kook Y, Jang JS, Baek SH, Cha YJ, Jeong J.

Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea; Institute for Breast Cancer Precision Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea; Catholic Kwandong University International St. Mary's Hospital, Catholic Kwandong University College of Medicine, Incheon, Korea.

BACKGROUND: Nipple-sparing mastectomy (NSM) is usually contraindicated in patients with nonmass enhancement (NME) extension to the nipple at breast MRI. However, little is known about the feasibility of NSM when NME extension to the nipple resolves after neoadjuvant chemotherapy (NAC).

PURPOSE: To evaluate whether NSM is an appropriate surgical procedure for patients in whom NME extension to the nipple resolves after NAC.

MATERIALS AND METHODS: This retrospective study included 383 women with NME at baseline MRI who underwent NAC followed by mastectomy between January 2007 and March 2022 at a single institution. NME extension to the nipple was assessed using breast MRI before NAC (hereafter, pre-NAC) and after NAC (hereafter, post-NAC). In 326 women who underwent mastectomy with removal of the nipple-areolar complex, the rate of pathologic analysis-confirmed tumor invasion of the nipple compared with NME extension to the nipple at post-NAC breast MRI was evaluated. Tumor involvement of the nipple was also assessed in those with complete pathologic response at posttreatment MRI. Furthermore, the outcomes in 57 women undergoing NSM were investigated, particularly in patients with NME extension to the nipple at initial diagnosis.

RESULTS: Of the 326 women who underwent mastectomy with removal of the nipple-areolar complex (mean age, 49 years ± 9.4 [SD]), 217 patients (67%) showed NME extension to the nipple on pre-NAC MRI scans. Among the 153 women (70%) in whom the NME extension to the nipple resolved after NAC, the rate of pathologic analysis-confirmed tumor invasion of the nipple was 2.6% (four of 153 women; 95% CI: 0, 6.5). No pathologic analysis-confirmed tumor invasion of the nipple was detected in 31 women with complete response at MRI. Of the 57 women who underwent NSM, 12 (21%) with resolution of NME extension to the nipple after NAC had no relapse during the median follow-up of 31 months (range, 11-80 months).

CONCLUSION: Pathologic analysis-confirmed tumor invasion of the nipple was rare in women with resolution of nonmass enhancement extension to the nipple after neoadjuvant chemotherapy (NAC). Therefore, nipple-sparing mastectomy could be feasible in this population, especially in those with complete MRI response to NAC.

PMID: 36749210

DOI: 10.1148/radiol.221777