单药低甲基化药物仍然是高危骨髓增生异常综合征患者治疗的基石。尽管这些药物具有临床活性，可以提高这些患者的总体生存率，但它们对骨髓增生异常综合征自然史的影响只是部分的。因此，我们需要对患者生存有更大影响的新型药物或组合。在过去的十年中，骨髓增生异常综合征的药物开发工作有所增加。迄今为止，已经探索到的低甲基化试剂组合包括阻断突变TP53的试剂、NEDD抑制剂、BCL-2抑制剂和抗体，如Sabatolimab或Magrolimab。虽然最初的结果令人鼓舞，但与单药低甲基化药物相比，2021和2022年的两项注册试验并没有成功改善结果。在这里，作者总结了针对未经治疗的高危骨髓增生异常综合征患者进行的3期试验的现状，并为未来的设计提供了一些建议。
研究背景
骨髓增生异常综合征是一组以骨髓衰竭为特征的复杂髓系疾病，临床表现为外周血细胞减少，转化为急性髓系白血病的风险增加。使用国际预后评分系统（IPSS）或IPSS修订版（IPSS-R）分类，骨髓增生异常综合征通常分为低风险或高风险两类。IPSS和IPSS-R分类系统主要基于骨髓中母细胞的百分比、细胞遗传学改变的类型和外周血中细胞减少的程度。
大多数高风险骨髓增生异常综合征患者使用低甲基化药物治疗。美国目前正在使用三种低甲基化药物：阿扎胞苷于2004年获批，2006年的地西他滨，2020年的口服地西他嗪，与单一药物低甲基化剂相比，在该患者群体的随机临床试验中，没有新药物或组合显示能提高应答率或总生存率。
研究结果
尽管从几个第一阶段和第二阶段试验的结果中得出了乐观的结果，但血液学界还是获悉了2020年和2021两个第三阶段试验的负面结果。
第一项试验比较了eprenetapopt（APR-246）和阿扎胞苷与单药阿扎胞苷治疗TP53突变骨髓增生异常综合征（NCT03745716）患者的疗效。第二项试验比较了pevonedistat 和阿扎胞苷与单药阿扎胞苷的组合，即PANTHER试验（NCT03268954）。这两项阴性研究证明了高危骨髓增生异常综合征临床试验的复杂性，并引发了对该适应症正在进行的3期试验潜在结果的担忧。
在分子水平上，骨髓增生异常综合征是一组极其复杂的疾病。除了支持大量表观遗传调控的证据外，已知多个基因在骨髓增生异常综合征中发生突变。在临床实践中对这些基因改变的识别在多个层面上具有重大影响，包括：诊断、预后计算以及包括造血干细胞移植（HSCT）在内的治疗决策。在2021美国血液学会年会（ASH）上，Bernard及其同事提出了一个新的预后分类，包括基因组改变，即IPSS分子。从治疗角度来看，相关的例子包括TP53、NPM1、IDH1或IDH2突变的存在。
TP53的改变发生在8~30%的患者中，与预后非常差、同种异体HSCT后复发率高、对含阿糖胞苷方案和潜在BCL-2抑制剂的高剂量治疗的抵抗有关。NPM1突变是一种罕见事件，与基于阿糖胞苷的治疗的高应答率和同种异体HSC的潜在治愈率有关，而IDH基因突变（占患者的10~15%）分别对BCL-2抑制和IDH抑制剂埃那西替尼或伊沃西替尼的直接抑制具有较高的敏感性。骨髓增生异常综合征的治疗进展非常缓慢。
2000年以前，骨髓增生异常综合征患者接受支持性护理措施或急性髓系白血病治疗后的化疗组合治疗。只有少数患者是异基因造血干细胞移植的候选者，这是一种潜在的治疗方法，在这段时间内，仅限于具有完全匹配供体的年轻（<60岁）、身体健康的患者。总之，到1999年，骨髓增生异常综合征患者的治疗选择非常少。
从2000年开始，才终于出现几种药物的开发，并最终批准用于骨髓增生异常综合征。美国批准的第一种化合物是来那度胺，这是一种改善低风险疾病输血依赖患者贫血的药物，染色体发生改变。与此同时，开发并最终批准了两种低甲基化药物：阿扎胞苷和地西他滨。这些化合物的使用与临床反应和总体生存率的提高有关。这些药物的开发使人们对这些疾病的表观遗传和后来的遗传改变的研究产生了极大的兴趣。应该强调的是，骨髓增生异常综合征的患病率是每10万人中有3~4人。这一数字的含义是，要在合理的时间内完成大规模的随机研究，这些研究需要在多个中心和国家开放。
在美国批在美国批准阿扎胞苷和地西他滨后，花了近14年时间才批准了一种治疗骨髓增生异常综合征患者的新药。
2020年批准了两个新一代治疗方式。第一种是地西他滨–西屈嘧啶，一种口服形式的地西他滨，其适应症与美国的肠外地西他滨相似。第二种获批的药物--罗特西普，是一种TGF-β调节剂，适用于红细胞输血依赖性低风险骨髓增生异常综合征患者，这些患者患有难治性贫血，伴有环状成铁细胞或SF3B1突变，已经用红细胞刺激剂治疗。罗特西普的批准是基于与安慰剂和口服地西他滨-西他胞苷相比的红细胞输血独立率，以及与肠外地西他宾相比的药代动力学和分子特征。这些适应症均未基于改善应答率或总生存率。目前尚不清楚口服地西他滨-西屈嘧啶在临床上是否优于单剂肠外地西他滨。罗特西普目前的适应症不太可能提高骨髓增生异常综合征的总生存率。
骨髓增生异常综合征低甲基化药物治疗的发展简史
Fenaux及其同事于2009年发表了骨髓增生异常综合征最重要的研究之一；它研究了阿扎胞苷的使用与高危骨髓增生异常综合征患者的标准护理，被称为AZA-001试验。这项阿扎胞苷的随机试验与标准护理方案（可能包括支持性护理、低剂量阿糖胞苷或急性髓性白血病样治疗）的对比。这项研究被认为是一项变革性试验，因为它表明，与高风险骨髓增生异常综合征患者的护理标准相比，阿扎胞苷治疗显著提高了总体生存率。这项多中心试验共收集了358名患者。阿扎胞苷组的总生存期为24.5个月，常规护理组的总存活期为15.0个月（95%CI为14.2~24.2）（危险比[HR]0.58，95%CI为0.43~0.77，p=0.001）
此外，总体缓解率为29%（179名患者中的51名），其中在标准护理方案中，完全缓解率为17%（30名患者），而对照组为12%（179名中的21名患者；p=0.001）。此外，阿扎胞苷耐受性良好，在治疗的前4~8周内死亡风险较低。AZA-001之前进行了CALGB 9221，这是一项由Silverman和美国同事的随机3期试验，采用交叉设计，共有191名患者。总体缓解率为60%，其中99例完全缓解中有7例（7%），16例（16%）部分缓解，37例（37%）改善，如论文所定义。阿扎胞苷组的总生存期为20个月（95%可信区间16~26）。CALGB 9221导致阿扎胞苷在美国获得批准，但由于其交叉设计，它没有统计能力显示总体生存率的改善，因此，阿扎胞苷的AZA-001试验结果在欧洲获得批准。2006年，美国批准了另一种低甲基化药物地西他滨用于骨髓增生异常综合征，主要是基于反应结果。这种低甲基化剂从未在一项前瞻性随机试验中显示，可提高高危骨髓增生异常综合征患者的总体生存率。这种遗漏背后的原因不在本观点的范围内。
根据AZA-001和CALGB 9221的数据，阿扎胞苷成为全世界治疗高危骨髓增生异常综合征患者的标准药物。美国食品和药物管理局（FDA）、研究人员和制药公司随后采用阿扎胞苷作为前瞻性随机注册试验的标准。阿扎胞苷获批后，多个小组立即开始研究联合方法，以改善单剂阿扎胞苷的结果。第一波研究包括与组蛋白脱乙酰酶抑制剂的组合。这些研究的基本原理是表观遗传协同激活异常沉默的肿瘤抑制基因。在体外，这些组合具有协同抗白血病活性，和早期1期和2期试验相对安全，并显示出临床活性。然而到目前为止，在反应或存活率方面，没有一种低甲基化剂与组蛋白去乙酰化酶抑制剂的组合优于单剂低甲基化药物。因此需要探索其他组合方法。
高危骨髓增生异常综合征的下一代联合试验
在多个潜在候选药物中，主要的组合包括使用NEDD8抑制剂，如pevonedistat、BCL-2抑制剂venetoclax、抗TP53药物，如eprenetapopt和抗TIM-3抗体，如 magrolimab、CD47、 magrolimab和其他几种。
只有一项研究，即PANTHER试验，已经发表。其余部分尚未在同行评审期刊上正式发表。表1–4总结了高危骨髓增生异常综合征的几个关键试验。另外一项3期试验比较了单独使用阿扎胞苷与阿扎胞苷和tamibarotene 的联合用药，目前正在对视黄酸受体α阳性高危骨髓增生异常综合征患者的特定亚群进行研究（NCT04797780）。
表1：高危骨髓增生异常综合征患者近期3期试验列表
Tamibarotene（SY-1425）是一种在日本批准用于急性早幼粒细胞白血病患者的类视黄醇。骨髓增生异常综合征或急性髓系白血病患者的子集表达大量视黄酸受体αmRNA。这六项试验的总结如表1所示。
阿扎胞苷和eprenetabopt
Eprenetaopt是一种化合物的前药，据报道，该化合物与细胞肿瘤抗原p53结合并稳定其功能。因此，该化合物的试验针对TP53突变患者。Sallman及其同事在一期试验（EHA 2018）中首次研究了这种组合，并显示出大量活性，包括在分子水平上。随后，公布了两个不同的第2阶段试验的数据。这两个试验的综合结果在2021 ASH总结，显示完全缓解43%（100名患者中的43名），总有效率69%（69名患者），阿扎胞苷联合或不联合epreneapopt的3期试验与这项工作同时进行和完成。在这项针对154名患者的随机研究（NCT03745716）中，研究的主要终点是完全缓解。尚未提交该研究的完整报告，但新闻稿描述了结果。联合用药组的完全缓解率为33%（95%CI 23.1~44.9），而单独用药组为22%（95%CI 13.6~33.4）（p=0.13），因此不显著（表1-3）。
表2：高风险骨髓增生异常综合征两项大型、已完成的3期试验结果与历史数据的比较
阿扎胞苷和Pevonedistat
Pevonedistat是一种NEDD8抑制剂。 Swords及其同事在急性髓细胞白血病的1期试验中首次发表了Pevonedista与阿扎胞苷的联合用药。该研究表明了临床活性和安全性因此，随后在一项随机对照安慰剂2期试验中对该组合进行了研究，该试验包括120名患有慢性粒细胞单核细胞白血病、高危骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病（即20~30%的骨髓母细胞）的患者。这些试验的结果显示，意向治疗组合组的总生存期为21.8个月，总有效率为71%（58名患者中的41名）。根据这些结果，设计了一项称为PANTHER的主要随机试验（NCT03268954）。本试验的主要终点是无事件生存率，结果首次在ASH 2021.4发表。出乎骨髓增生异常综合征社区期待本试验的意料，这一组合并未显示出实验组的优势（表1-4）。
阿扎胞苷和venetoclax
Venetoclax是一种BCL-2抑制剂，批准用于急性髓系白血病患者。已完成1b期多中心试验（NCT02942290）。使用14天的静脉曲张时间表，一项多中心试验的最新更新显示总有效率为84%（51名患者中的42名），完全缓解率为35%（17名患者；Garcia等人，ASH 2021）。这些结果与一项单中心一期试验的数据类似，该试验的总有效率是87%（23名患者中有20名），彻底缓解率是18%（4名患者）， Venetoclax正在进行名为VERONA试验（NCT04401748）的大型注册试验。这项研究计划增加约500名患者。其主要终点是完全缓解和总生存率（表1-4）。
表3： pevonedistat和eprenetopit试验结果的演变
阿扎胞苷和Sabatolimab
免疫疗法在骨髓增生异常综合征中的应用引起了人们的兴趣。
Sabatolimab是TIM-3抑制剂。 TIM-3是T细胞和白血病干细胞中存在的免疫检查点抑制剂。该药物已在多个试验中与阿扎胞苷和地西他滨一起用于骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病（STIMULUS研究）。最后一次结果更新（Brunner等人，ASH 2021）表明，总有效率为57%（51例患者中的29例），完全缓解率为20%（51例中的10例；表4）。骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病的几项随机试验结果预计将于2022年公布（表1、4）。
表4：venetoclax、magrolimab和sabatolimab的早期研究结果
阿扎胞苷和Magrolimab
Magrolimab是一种抗CD47的抗体，它介导巨噬细胞的吞噬活性。ASH 2019（Sallman等人）提供的初始数据表明，总体应答率为92%（24名患者中的22名），50%（12名患者）完全缓解。2022年EHA报告了95名接受该试验的患者的最新结果（Sallman等人）。总有效率为75%（71名患者）包括完全缓解32%（30名患者）。
总体存活率尚未达到中位数。Magrolimab正在ENHANCE试验（NCT04313881）中进行研究。该研究计划招募约520名患者。主要终点是完全缓解和总生存率。此研究正在积极招募患者（表1、4）。
高危骨髓增生异常综合征中已结束和正在进行的3期试验的潜在缺陷
骨髓增生异常综合征研究界从未有六个重要的三期试验如此紧密地进行。人们曾非常乐观地认为，所有这些组合最终都可能被批准用于患者，这将引发对哪种组合最好的讨论，甚至对可能的下一代试验（包括三胞胎）的讨论。然而在2020年，Aprea Therapeutics发布了一份新闻稿，表明他们的随机第3阶段研究没有达到预定的主要终点。这一消息令人失望，因为TP53突变骨髓增生异常综合征是一种主要的医疗需求。更糟糕的是，在2021 ASH会议上，Sekeres及其同事介绍了PANTHER试验的结果，表明在阿扎胞苷中添加培哚司特对反应、无事件存活率或总体存活率没有任何益处。这一信息是一个重大打击，因为这项研究得到了很好的支持，并遵循了设计良好的第一阶段和第二阶段试验。问题是，这两项研究在成功进行了1期和2期试验后，如何可能无法显示出组合的优越性？这些结果引发了对正在进行的VERONA、ENHANCE、STIMULUS和tamibarotene试验未来的潜在担忧。
APR-246：阿扎胞苷和eprenetabopt的3期试验（NCT03745716）
这项针对154名TP53突变疾病患者的随机试验的主要终点为完全缓解。
本研究存在多种局限性。首先，样本量很小。其次，该研究是基于应答率而非总体生存率设计的，这是基于完全缓解的预期可能是改善结果的替代标志。这一推理很复杂，因为之前的组蛋白去乙酰化酶抑制剂的研究无法根据成功的1期和2期试验后的反应结果显示出优势。在联合组中，患者接受了4天（第1-4天）的epreneapopt，然后在第5天接受了阿扎胞苷。对照组在第5天开始服用阿扎胞苷。这一决定可能会对研究的协调产生影响，并可能导致提前退出试验。最后，在该患者群体中，单剂低甲基化药物的完全缓解和总生存率方面没有明确的结果预期，以指导试验的统计设计（表1）。
PANTHER：阿扎胞苷和 pevonedistat第3阶段（NCT03268954）
PANTHER研究比APR-246试验更大，但也有一些局限性。首先，它包括三个不同的患者群体，他们具有潜在的不同自然历史和对单剂低甲基化药物的期望，这些患者群体是：慢性粒细胞单核细胞白血病、高危骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病。
其次，PANTHER研究没有分子分层。例如，在ASH 2018上提供的数据中，对Guadecitabine TP53突变状态的第2阶段试验结果的回顾性分析显示，总体生存率存在很大差异（Garcia-Manero等人，ASH 2018）。Sekeres和同事在2021 ASH会议上的陈述中最有趣的一点可能是，单药阿扎胞苷的完全缓解率为31%，而联合用药的完全缓解度为28%（表3）。
因此，第1阶段和第2阶段试验中描述的原始应答率可能与当前真实世界数据不一致。应当指出，过去5年的试验中记录了单药阿扎胞苷的较高应答率，因此可能会改变当前试验的统计设计（表1）。
VERONA：阿扎胞苷和venetoclax（NCT04401748）
VERONA试验有望达到目标。
Dinardo及其同事使用阿扎胞苷和venetoclax治疗急性髓系白血病的经验支持了这一点。低甲基化药物组合是当前的治疗标准。报告的总体缓解率和完全缓解率高于历史数据，但可能与PANTHER试验报告的结果相似。该研究设计良好，样本量大，主要终点包括总生存率和完全缓解。
也许风险可能来自基因组事件的随机分布。例如，已知基于BCL-2的治疗的结果取决于TP53突变状态。如果突变状态如TP53不平衡，这可能会严重影响结果。
尽管如此，这项研究排除了与治疗相关的骨髓增生异常综合征患者，这是一个富含TP53突变的人群。此外，今年的最新数据表明，不同的干细胞分布可能会影响骨髓增生异常综合症患者对BCL-2抑制的反应（表1）。
增强：阿扎胞苷和Magrolimab的3期研究
与VERONA试验类似，ENHANCE是一项大型研究，将总体生存率和完全缓解作为主要终点。然而，与VERONA试验不同的是，ENHANCE包括了治疗相关疾病的患者，因此可能有不同的难以治疗的人群。本研究未对与预后不良相关的TP53突变进行分层。高风险突变的失衡可能会影响本研究的结果。在2022年维也纳的EHA报告中，Sallman及其同事报告了突变TP53患者的总体缓解率为68%（25名患者中的17名），完全缓解率为40%（10名患者），总体生存期为16.3个月（95%CI 10.8~未报告）。其他问题可能包括抗CD47抗体的潜在毒性，或者更重要的是，由于未知原因，假设这种组合不知道TP53突变状态。
对突变TP53患者进行富集可能会使本试验结果的解释更加复杂（表1）。
刺激物：阿扎胞苷和Sabatolimab
到目前为止，这些试验提供的数据很少。此时，总体缓解率和完全缓解率低于PANTHER试验报告的水平。
预计2022年底将获得这些试验的进一步信息（表1）。
选择MDS-1：tamibarotene和阿扎胞苷（NCT04797780）
到目前为止，还没有关于骨髓增生异常综合征这种组合的数据。该研究计划招募少量患者，主要终点为总有效率（表1）。总的来说，关于维甲酸受体α阳性骨髓增生异常综合征的生物学数据很少（表1）。
讨论
潜在陷阱汇总
总之，对于高危骨髓增生异常综合征的随机研究可能失败的原因，有多种可能的解释。这些原因很可能与早期阶段1和2试验高估了这些化合物组合的活性这一潜在事实有关。此外，样本量、统计假设、试验设计和缺乏分子分层都可能导致这些结果。
一些建议
根据作者之前的描述，在设计一线高危骨髓增生异常综合征的主要注册试验时，作者建议如下。
第一，统计力量，一般来说，小型研究往往不成功（例如eprenetopit和阿扎胞苷试验）。
第二，根据以往组蛋白脱乙酰酶抑制剂组合和其他方面的经验，完全缓解不应被视为该疾病药物批准的主要终点。一个主要问题是，尚不清楚2022年单剂次甲基化剂的完全缓解率是多少。此外，完全缓解可能不等于总生存率。
第三，研究应该是盲目的，因为被分配给对照组可能会导致早期停止治疗，从而影响试验结果。
第四，结合不同的病理实体（即慢性粒细胞单核细胞白血病、高风险骨髓增生异常综合征和急性髓性白血病），尽管从反映美国阿扎胞苷标签的角度来看，这是合理的，但具有不同的自然历史，因此也有不同的预期。应该考虑设计专门针对分子亚型的研究，特别是针对突变TP53患者的研究，并将这些人群排除在更一般的试验之外，或者至少对这些改变进行分层。IDH抑制剂和tamibarotene的研究是靶向方法的例子。
Garcia-Manero G. Current status of phase 3 clinical trials in high-risk myelodysplastic syndromes: pitfalls and recommendations. Lancet Haematol. 2023;10(1):e71-e78. doi:10.1016/S2352-3026(22)00265-4
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