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2022 CUA/CUOG指南:去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的管理

2022年12月23日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

去势抵抗性前列腺癌（CRPC）是前列腺癌研究的热点和难点。目前晚期转移性前列腺癌患者的一线治疗方案仍然为雄激素剥夺治疗（ADT），但遗憾的是几乎所有患者最终都会进展为CRPC。全身治疗手段包括内分泌治疗、化疗、分子靶向治疗及免疫治疗等。近日，加拿大泌尿外科协会（CUA）联合加拿大泌尿肿瘤组（CUOG）共同发布了CRPC的管理指南，基于最新的循证医学证据，优化这类患者的治疗。

一、CRPC的定义

CPRC是一类睾酮水平下降，疾病仍然进展的前列腺癌，可表现为前列腺特异性抗原（PSA）水平持续升高，存在疾病进一步进展和/或出现新的转移灶。

二、CRPC的管理

1.ADT和第一代雄激素受体拮抗剂

由于雄激素受体在大多数已发生去势抵抗的患者中仍然活跃，因此建议患者余生继续使用ADT治疗（证据等级3级，弱推荐）。
CRPC患者可考虑增加或更换第一代雄激素受体拮抗剂（证据等级3级，弱推荐）。

2.在未经治疗的病人中检测转移灶和成像

对于接受ADT治疗而没有远处转移证据的患者，建议骨扫描筛查骨转移，腹部/骨盆和胸部的影像学检查监测淋巴结和内脏转移/进展。PSADT（PSA倍增时间）较快（<10个月）或PSA水平升高（>20）的患者，发生转移的风险较高。这类患者应每3-6个月进行一次影像学检查。PSADT较慢（>10个月）的患者应每6-12个月进行一次检查（专家意见）。

3.非转移性CRPC（nmCRPC）

nmCRPC状态的患者应维持ADT治疗。如果患者正在接受这类药物，应停用第一代雄激素受体拮抗剂（如比卡鲁胺、氟他胺等）（证据等级3级，弱推荐）。
对于高危nmCRPC患者，定义为PSADT<10月，估计预期寿命＞5年，应给予阿帕他胺、恩扎卢胺或达罗他胺治疗（证据等级1级，强烈推荐）。
对于不适合或拒绝批准治疗的高危nmCRPC患者，可尝试观察或使用第一代雄激素受体拮抗剂（证据等级3级，弱推荐）。
对于非高危nmCRPC患者可尝试观察或进行二次激素治疗（证据等级3级，弱推荐）。
对于未接受nmCRPC治疗的患者应根据PSADT定期随访，每6月到12月进行常规影像学检查（证据等级3级，弱推荐）。

4.转移性CRPC（mCRPC）

由于mCRPC通常与较高的发病率和癌症相关死亡率有关，在常规影像中检测到mCRPC的患者应考虑进行系统性治疗。mCRPC患者应以最佳方式接受多学科治疗，以最大限度延长生存期和提高生活质量。目前大多数晚期疾病的治疗仍不理想，应鼓励晚期前列腺癌患者参与临床试验。
（1）AR信号通路治疗方案
醋酸阿比特龙
➤在未接受化疗的情况下，推荐醋酸阿比特龙1000 mg/日+强的松（5 mg/次，2次/日）用于无症状或症状轻微的转移性CRPC患者的一线治疗（证据等级1级，强烈推荐）。
➤在多西他赛治疗后，推荐醋酸阿比特龙1000 mg/日+强的松（5 mg/次，2次/日）用于正在接受或多西他赛化疗后进展的患者（证据等级1级，强烈推荐）。
恩扎卢胺
➤在未接受化疗的情况下，推荐恩扎卢胺160 mg/日用于无症状或症状轻微的mCRPC患者的一线治疗（证据等级1级，强烈推荐）。
➤在多西他赛治疗后，推荐恩扎卢胺160 mg/日用于正在接受或多西他赛化疗后进展的患者（证据等级1级，强烈推荐）。
注意：未接受化疗的研究不包括中度或重度症状的患者；但对于不适合化疗或拒绝化疗的患者，阿比特龙和恩扎卢胺可能是潜在的治疗选择（专家意见）。
（2）化疗
一线全身化疗：多西他赛
➤推荐多西他赛75 mg/m2静脉注射（每3周1次）+强的松口服（5 mg/次，2次/日）用于mCRPC患者（证据等级1级，强烈推荐）。
➤替代疗法虽不能提高总生存期（OS），但可控制疾病、改善生活质量，包括每周一次多西他赛+强的松，以及米托蒽醌+强的松（证据等级2级，弱推荐）。
➤应与有转移证据但无症状的患者讨论多西他赛的治疗时机，并根据患者的临床状况和偏好进行个体化选择（证据等级3级，弱推荐）。
➤对一线ADT治疗无应答，或在临床或影像学上有进展但PSA无明显升高的患者，可能会出现神经内分泌分化。应考虑对可触及的病灶进行活检以识别这类患者；这些患者应接受联合化疗，如顺铂/依托泊苷或卡铂/依托泊苷（证据等级3级，弱推荐）。
二线全身化疗：卡巴他赛
➤推荐卡巴他赛用于正在接受或多西他赛化疗后进展的mCRPC患者（证据等级1级，强烈推荐）。
➤对一线多西他赛治疗应答良好的患者，可考虑重复使用多西他赛进行治疗（专家意见，弱推荐）。
➤米托蒽醌尚未显示出任何生存优势，但可以缓解症状。米托蒽醌可作为有症状的mCRPC患者的一线或二线治疗选择（专家意见，弱推荐）。
（3）放射性配体治疗
镭-223
➤镭-223被推荐用于经紫衫烷类药物化疗后出现进展或不适合化疗且没有内脏转移的伴症状性骨转移mCRPC患者（证据等级1级，强烈推荐）。
➤镭-223不推荐与阿比特龙联用。在使用镭-223治疗期间,应坚持使用骨支持剂（地诺单抗或唑来膦酸）（证据等级1级,强烈推荐）。
177Lu-PSMA-617
先前接受紫杉烷化疗和雄激素受体导向疗法（ARDT）治疗后病情进展、PSMA阳性的mCRPC患者，推荐使用177Lu-PSMA-617，最多6个周期（证据等级1级,强烈推荐）。
（4）同源重组修复（HRR）突变mCRPC
➤推荐奥拉帕利300mg，每日两次，用于既往ARAT治疗后病情进展的HRR突变mCPRC患者（证据等级1级，强烈推荐）。
（5）骨支持剂
地诺单抗和唑来膦酸
➤对于CRPC骨转移患者，推荐使用地诺单抗（120mg皮下注射[SC]）或唑来膦酸（4mg静脉注射），每4周一次，以预防疾病相关的SRE，包括病理性骨折、脊髓压迫、骨手术或骨放射治疗（证据等级1级，强烈推荐）。
➤需要注意的是严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者禁用唑来膦酸。
➤建议对高危人群进行口腔卫生、基线牙科评估以及治疗期间避免侵入性牙科手术，以降低接受骨靶向治疗的患者发生颌骨坏死（ONJ）的风险（专家意见）。
➤唑来膦酸和地诺单抗在CRPC骨转移患者中的最佳疗程尚不明确。ONJ的风险似乎与接受骨靶向治疗的时间有关。因此，使用这些药物超过两年应谨慎（证据等级3级，弱推荐）。
➤地诺单抗和唑来膦酸未获批准，也不适用于转移性去势敏感性前列腺癌患者预防SRE或骨转移。
（6）其他支持治疗
全身糖皮质激素治疗
➤低剂量强的松或地塞米松糖皮质激素治疗也可改善高达30%的有症状和无症状男性患者的PSA值和/或姑息性结局。糖皮质激素也可能对前列腺癌发挥抗肿瘤作用（证据等级3级，不推荐）。
姑息性放疗
➤恶性脊髓压迫是一种肿瘤急症，如果怀疑需要立即行MRI诊断。治疗选择包括减瘤术+放疗，椎板切除术+放疗，或放疗 +糖皮质激素（证据等级1级，强烈推荐）。

CRPC患者的管理

参考文献

Saad F, Aprikian A, Finelli A, et al. 2022 Canadian Urological Association (CUA)-Canadian Uro Oncology Group (CUOG) guideline: Management of castration-resistant prostate cancer (CRPC). Can Urol Assoc J 2022;16(11):E506-15. http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.8161

责任编辑：肿瘤资讯-橘杏
排版编辑：肿瘤资讯-橘杏