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一文读懂丨2022 V3版NCCN NSCLC指南更新要点：临床治疗

2022年07月12日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

目前美国国家综合癌症网络（NCCN）指南每年至少更新一次，2021年NCCN 非小细胞肺癌（NSCLC）有7次更新。至目前，指南已更新至2022 V3版，随着对肿瘤发生、发展及耐药机制的理解逐步深入，相较于2021年V7版，2022 V3版指南更新要点主要体现在NSCLC的临床评估、分子标志物检测、围手术期治疗、放疗和晚期NSCLC靶向和免疫治疗这5大方面。本文与您共同学习NCCN NSCLC指南关于临床治疗部分（围手术期、晚期驱动基因阴性/阳性NSCLC、手术及放化疗）的更新要点。

值得一提的是，随着靶向治疗与免疫治疗在围手术期的证据的不断加强，2022 V3新版指南首次将免疫检查点抑制剂联合化疗作为新辅助治疗方案正式写入指南，标志着NSCLC的围手术期治疗正式迈入免疫治疗时代。

一、围手术期治疗

新版指南首次新增了新辅助免疫联合化疗。

对于可切除（肿瘤≥4 cm 或淋巴结阳性）NSCLC 患者新辅助治疗推荐纳武利尤单抗联合含铂双药化疗：推荐方案为纳武利尤单抗360mg联合含铂双药化疗每3周1次，最多3个周期后行手术治疗，含铂双药方案包括卡铂+紫杉醇（任何组织学）、顺铂+培美曲塞（非鳞）或顺铂+吉西他滨（鳞癌）。此项更新是基于CheckMate-816研究。

NCCN警示，若在术前已经使用免疫检查点抑制剂，则不应在辅助治疗中使用免疫检查点抑制剂。

指南更新推荐对于IB-ⅢA期EGFR 19del/L858R的NSCLC术后患者，无论接受辅助化疗与否（接受过辅助化疗或不适合接受含铂化疗）均可使用奥希替尼作为辅助治疗。

在NSCLC患者中，最常见的两种EGFR基因突变是外显子19缺失和外显子21点突变（L858R）。这两种突变都会导致酪氨酸激酶结构域的激活，且与对酪氨酸激酶结构域的敏感性有关。

新版指南将辅助治疗中序贯化疗 + 放疗中“仅 N2 放疗”改为“可考虑放疗”。

对于完全切除（R0）的ⅢA期（T1~2和N2）NSCLC，术后是否加用放疗一直存在争议。近期Lung-ART和PORT-C研究均发现，尽管术后放疗降低了ⅢA期N2患者的局部复发风险，但并未带来生存的获益。

新版指南对于ⅢA 期（T4 和 N0~1）在行同步放化疗或化疗后进行手术治疗，若切缘阳性增加“放疗推量”这一辅助治疗。
对于T1~2和T3（非浸润性）N2M0患者，在行诱导化疗和（或）放疗后，若无明显进展，将治疗方式从“手术±放疗（如未行）”改成“术后考虑放疗”；若出现局部进展，则将“放疗（如未行）±化疗”改为“放疗（如合适）±化疗”。

二、驱动基因阳性晚期 NSCLC 治疗

针对EGFR靶点：1）新增了少见突变S768I、L861Q和（或）G719X突变的治疗建议

EGFR基因最常见的两类突变是exon19缺失和exon21L858R，分别占45%和40%，对一代、二代和三代EGFR-TKI均敏感。少见突变S768I、L861Q和（或）G719X突变的一线治疗优先推荐阿法替尼和奥希替尼，其他推荐厄洛替尼、吉非替尼及达克替尼，当靶向治疗进展后仍参照EGFR常见突变进展后的治疗方案。

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针对EGFR靶点：2）指南建议若少见突变S768I、L861Q和（或）G719X突变在一线治疗期间发现，如果全身治疗方案包含免疫检查点抑制剂，应注意此类药物的长半衰期。

有研究报道了免疫抑制剂后继而使用奥希替尼治疗不良事件的发生。

针对KRAS靶点，将索托拉西布作为 KRAS p.G12C 突变的转移性NSCLC患者的后续治疗选择；
针对ALK/ROS1靶点，1）新版指南对于ALK重排使用二代抑制剂阿来替尼、布加替尼、塞瑞替尼；
针对ALK/ROS1靶点，2）一代抑制剂克唑替尼治疗疾病进展后ALK基因发生点突变G1202R的NSCLC患者推荐使用劳拉替尼；
对ROS1重排阳性的NSCLC患者使用恩曲替尼、克唑替尼和塞瑞替尼治疗后进展的，新版指南新增了对于此类抑制剂耐药后及后续治疗的推荐，建议参照其他激酶抑制剂治疗进展后，明确无症状或有症状、颅内进展或颅外进展以及有限转移或多发转移，再确定治疗方案，后线也推荐使用劳拉替尼；
针对其他罕见驱动基因变异，1）目前达拉非尼联合曲美替尼是BRAFp.V600E突变患者的首选治疗方案，对于无法耐受联合用药的患者，指南更新可选择使用单药维莫替尼或达拉非尼；
新版指南删除凡德他尼在RET重排阳性NSCLC患者中的一线治疗推荐（2B类证据）；
新版指南对于高水平MET 扩增在推荐克唑替尼及卡马替尼基础上增加对特泊替尼的推荐。

三、驱动基因阴性晚期NSCLC的治疗

对于PD-L1表达≥50%的NSCLC患者，如果需要紧急开始治疗但分子检测尚未报告，新版指南建议可考虑先行1个周期的免疫治疗。
新版指南还修改了1条脚注，关于无论PD-L1表达如何，在EGFRexon19缺失或L858R以及ALK融合阳性的NSCLC中，PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗效果不佳。
新版指南将帕博利珠单抗单药在PD-L1表达在1%~49%的腺癌、大细胞肺癌、非鳞NSCLC 患者的维持治疗的推荐从1类推荐下调至2B类推荐。

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四、手术、化疗和放疗

手术治疗：在手术在ⅢA期NSCLC患者中的作用部分中，第5项内容修改为1/3的NCCN成员机构采用新辅助放化疗，2/3选择新辅助化疗。
化疗：新版指南删除了多西他赛作为肺鳞癌的维持治疗（由于有更好的选择）。在后续及进展后的全身治疗方案中，新增了白蛋白结合紫杉醇作为推荐治疗，其中后续治疗2A类推荐，而进展后治疗为2B类推荐。
放疗：新版指南中修改了1条关于影像引导下热消融治疗（IGTA）评估的第3条要点：“如果介入放射科的医师或中心不确定IGTA的可行性或安全性或使用IGTA治疗失败，应从大型专业中心接受额外的介入放疗意见”。

责任编辑：肿瘤资讯-Shire
排版编辑：肿瘤资讯-Kate

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西安医学院附属宝鸡医院 | 放疗科

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丹东市第一医院 | 放疗科

应从大型专业中心接受额外的介入放疗意见”。