骨髓纤维化是一种慢性髓系肿瘤，其特征为干细胞来源的细胞增殖，导致细胞因子释放、髓系增生和骨髓纤维化。
6月，发表在The Lancet Haematology上一篇题为Addition of navitoclax to ongoing ruxolitinib treatment in patients with myelofibrosis（REFINE）: a post-hoc analysis of molecular biomarkers in a phase 2 study的文献，公布了针对REFINE研究1a队列的回顾性分析结果，评估了navitoclax联合芦可替尼治疗经治的骨髓纤维化患者的疗效及相关影响因素。
研究背景
JAK2、CALR和MPL的突变已被确定为骨髓纤维化发病机制中的驱动突变，并导致JAK-STAT信号通路的激活和随后的骨髓增生性恶性细胞扩增。大约90%的骨髓纤维化患者至少存在这三个驱动基因中的一个的突变。其他影响DNA甲基化（TET2和IDH1/2）、染色质修饰（ASXL1和EZH2）、RNA剪接（SF3B1、SRSF2和U2AF1）和DNA修复（TP53）的体细胞基因突变也经常在骨髓纤维化中被检测到，并被认为有助于疾病进展或白血病转化。ASXL1、EZH2、SRSF2、IDH1/IDH2和U2AF1Q157的突变被归为与较差预后相关的高风险突变。根据临床表型和基因突变，采用风险分层能够指导骨髓纤维化的治疗策略。
芦可替尼是一种选择性JAK1/JAK2抑制剂；基于两项3期、多中心、随机、双盲试验（COMFORT-I和COMFORT-II）的结果，芦可替尼已在美国和欧洲被批准用于治疗中、高危骨髓纤维化。虽然芦可替尼治疗已被证明可以改善患者的炎症症状和脾肿大，但依然无法在临床上改善疾病。骨髓纤维化疾病改善的定义目前尚未确定，但骨髓纤维化的逆转和驱动基因变异频率的减少通常被认为是此类疾病改善的标志，并已被证明与改善患者预后相关。有研究者认为，骨髓纤维化疾病的改善可以被定义为与潜在骨髓纤维化的减少和正常造血功能的恢复相关、治疗诱导的生存获益。然而，在缓解骨髓纤维化和减少变异等位基因频率的背景下，临床上有意义的疾病改善很少能够通过芦可替尼单药治疗实现。此外，超过一半的患者会停止使用芦可替尼治疗，这些患者的生存结果较差。因此，骨髓纤维化治疗仍存在重要的未满足的临床需求。
多项临床前研究表明，BCL-XL/BCL-2抑制剂navitoclax在靶向JAK/STAT驱动的恶性肿瘤（如真性红细胞增多症和骨髓纤维化）和克服JAK2抑制获得性耐药中能够发挥有效作用。为进一步探索其治疗效果，REFINE研究评估了navitoclax联合芦可替尼治疗不再受益于芦可替尼单药治疗的原发性或继发性骨髓纤维化患者（即进展或反应欠佳的患者）的活性和安全性。在这项研究中，navitoclax和芦可替尼的联合治疗使这个难以治疗的患者群体的脾脏体积（SVR35）减少了35%以上，并有效改善了骨髓纤维化，缓解了患者的贫血情况。本文报告了针对REFINE研究的探索性生物标志物分析的结果，评估了navitoclax联合芦可替尼方案是否能在有不良风险因素的患者中诱导有意义的临床反应。该研究还探索了提示疾病改善的标志物，包括骨髓纤维化的改善和驱动基因变异等位基因频率的降低；探讨了抗凋亡BCL-2家族成员BCL-XL、BCL-2和MCL-1在骨髓纤维化转化的外周血单个核细胞（PBMC）中的作用。
研究方法
REFINE研究是一项多中心、开放标签的2期临床试验，旨在评估navitoclax单药或联合芦可替尼治疗原发性或继发性骨髓纤维化患者的安全性和活性。根据既往接受的JAK抑制剂治疗，患者被纳入4个队列（队列1a，1b，2和3）。本文报告了基于1a队列研究结果的回顾性探索性分析，其中包括接受芦可替尼治疗至少12周的患者，以及在第一次使用navitclax前8周或更长时间内，每天两次服用至少10mg芦可替尼的患者。该研究的1a队列包括在稳定的芦可替尼单药治疗中出现疾病进展或反应不佳的患者。
入组标准：
年龄在18岁以上
确诊为世卫组织分类定义的原发性或继发性（真性红细胞增多症后或实质性血小板增多症后）骨髓纤维化
动态国际预后评分系统定义的中高危或高危骨髓纤维化
ECOG评分1~2
无法接受或不愿意接受干细胞移植
血小板计数为每升100 × 108或更低；肾功能、肝功能正常
在筛查前6个月内未接受脾照射，无白血病转化，未接受干扰凝血或血小板功能的药物（低剂量阿司匹林和低分子肝素除外），既往未接受过BH3类似物治疗。
符合条件的患者接受口服navitoclax治疗，起始剂量为50mg，每日1次，根据个体耐受性和血小板计数的不同，可能会增加到最多300mg，每日1次。患者继续使用固定剂量的芦可替尼，每天两次，至少口服10mg。持续治疗直到发生疾病进展、不可接受的毒性等需要停止治疗的情况。提取患者的DNA和RNA，对比治疗前后患者全血中驱动基因变异等位基因频率和高分子风险突变的表达水平。
主要终点为第24周的SVR35（与基线值相比，治疗后脾脏体积减少≥35%的比例），通过MRI或CT扫描测量。次要终点包括：基于骨髓纤维化症状评估表（4.0版）评估的24周时总症状评分（TSS50），根据国际工作组骨髓增生肿瘤研究和欧洲白血病网络标准评估的贫血反应，根据欧洲共识分级系统评估的骨髓纤维化分级变化。研究额外评估了更多终点，包括总生存率和炎症因子的变化；还探索对芦可替尼反应不佳的患者从navitoclax联合治疗中受益的潜在预后生物标志物。
研究结果
患者基线情况
2017年11月14日至2019年4月10日，REFINE研究的1a队列中的34例患者均接受了至少一剂navitclax联合芦可替尼治疗。34例幸存者的中位随访时间为26.2（21.9 ~ 32.3）个月，中位年龄为68（61~75）岁，68%的患者为男性。在研究开始时，33例患者可进行生物标志物分析：19例（58%）患者存在1个或多个高危分子突变，其中ASXL1突变（68%）和SRSF2突变（37%）是最常见的突变；8例（42%）患者存在2个或2个以上的高分子危险突变，17例（52%）有3个或3个以上的突变基因。33例患者中有26例（79%）出现JAK2突变，7例（21%）出现CALR突变，4例（57%）CALR 1型突变，3例（43%）CALR 2型突变。
表1 患者特征
治疗后效果
1a队列治疗的34例患者中，9例（26%）在第24周达到SVR35，15例（44%）在研究期间达到SVR35。在24周时，16例高风险突变患者中有5例（31%）达到SVR35，13例无分子风险突变患者中有4例（31%）达到SVR35。高风险组24周脾脏体积的中位变化为-29%，非高分子风险组的中位变化为-23.5%。
24周以后，19例高危组患者中有10例（53%）达到了SVR35，13例非高危组患者中有5例（38%）达到了SVR35。18例原发性骨髓纤维化患者中有7例（39%）达到SVR35，16例继发性骨髓纤维化患者中有8例（50%）达到SVR35。在研究期间，达到SVR35的中位持续时间为13.8个月。
在24周时，有无高分子风险突变的患者脾脏体积减少程度、缓解持续时间以及总生存期没有明显差异，基线时BCL2L1和BCL2的转录拷贝数也基本一致。26例可评估患者中6例（23%）（JAK2，n=19；CALR，n=7）在第24周时驱动基因变异等位基因频率降低了20%及以上，其中高分子风险组14例患者中有4例（28%），非高分子风险组12例患者中有2例（17%）。5例患者骨髓纤维化情况得到改善，且变异等位基因频率降低。从基线到第12和24周，与脾体积变化好和体质症状相关的分子包括：细胞因子β-2微球蛋白（B2M），TIMP金属肽酶抑制剂1（TIMP-1），TNF - II型受体（TNFR2），血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）。
图1：按患者亚组列出的总生存期 (A) 骨髓纤维化分级的任何改善。(B) 变异等位基因频率降低20%或以上。(C)SVR35改善纤维化
研究讨论
本研究报告了开放标签2期临床试验REFINE中，1a队列患者的事后探索性分析；该试验旨在评估navitoclax联合芦可替尼治疗不再受益于芦可替尼治疗的经治原发性或继发性骨髓纤维化患者的安全性和疗效。加入navitoclax后，高风险突变状态不影响患者的脾脏肿大和体质症状改善情况；高分子风险组和非高分子风险组的SVR35、SVR35持续时间和总生存期无显著差异。同样，在navitclax和芦可替尼治疗中，高分子风险状态也不影响TSS50。无论骨髓纤维化类型如何，均可在任何时间达到SVR35。
以上研究结果说明，navitoclax抑制BCL2L1（BCL-XL）是一种可行的治疗选择；且在芦可替尼中加入navitoclax治疗后，无论患者是否存在高分子风险突变，都能产生有意义的临床疗效，提示分子风险状态可能无法预测navitclax和芦可替尼联合治疗的疗效。此外，研究显示与健康供者相比，在未经JAK1/JAK2抑制剂治疗的骨髓纤维化患者中观察到的BCL2L1表达水平更高，这也支持BCL-XL作为早期治疗的靶点。
另一方面，既往包括芦可替尼在内的JAK抑制剂单药治疗，的确可以减轻脾肿大和疾病相关症状，但对其他关键疾病特征影响有限。骨髓纤维化、突变负荷等因素都与疾病转归密切相关，而JAK抑制剂单药治疗无法对这些因素产生足够的效果。本研究显示，芦可替尼单药治疗失败后再接受navitoclax联合芦可替尼治疗的患者中，有38%的患者在骨髓纤维化程度上至少有一个等级的改善；且这种骨髓纤维化的改善与骨髓纤维化的类型（原发性或继发性骨髓纤维化）无关。此外，navitoclax联合方案在24周时使23%的患者的变异等位基因频率降低，表明该方案具有改善疾病的效果。
值得注意的是，出现疾病转归、骨髓纤维化改善、驱动基因变异等位基因频率降低的患者，相较于没有发生这些改变的患者有更长的总生存期；这对于患者的临床获益而言至关重要。而且navitclax联合芦可替尼可降低与患者体质症状相关的细胞因子浓度，且细胞因子浓度从基线开始的变化与脾脏体积的减少呈正相关；提示navitclax和芦可替尼联合方案的疗效可能来自这些潜在的疾病转归反应。
该研究仍然存在一定的不足，包括入组的受试者数量相对较小，以及事后探索性分析本身的局限性等。目前，临床上对于芦可替尼治疗失败的定义还没有达成共识，涉及耐药性、对治疗的反应丧失，以及治疗过程中疾病进展等，这也影响了本试验的入组标准。综上所述，navitclax联合芦可替尼可诱导脾脏体积减小，并在改善纤维化和减少变异等位基因频率方面具有促进疾病转归的积极作用；该疗法在使用时无需考虑高分子风险突变状态。当然，未来仍需进行更大样本、更长随访时间的前瞻性研究，进一步验证这一结论，确证该疗法临床应用的可行性和获益情况。
Pemmaraju N，Garcia JS，Potluri J，Harb JG，Sun Y，Jung P，Qin QQ，Tantravahi SK，Verstovsek S，Harrison C. Addition of navitoclax to ongoing ruxolitinib treatment in patients with myelofibrosis（REFINE）: a post-hoc analysis of molecular biomarkers in a phase 2 study. Lancet Haematol. 2022 Jun；9（6）:e434-e444. doi: 10.1016/S2352-3026（22）00116-8. Epub 2022 May 13. PMID: 35576960.
责任编辑：Luna
排版编辑：Luna
苏公网安备 32059002004080号
