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2022 国际骨髓瘤工作组（IMWG）| 多发性骨髓瘤感染的预防共识专题

2022年02月25日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2022年2月《柳叶刀·血液病学》（Lancet Haematology）发布的综述提供了由国际骨髓瘤协会（IMWG）召集的36位具有全球代表性的专家组成的小组发表的共识声明。本期【血液肿瘤资讯】带来迷你专题（1）多发性骨髓瘤患者感染预防的显著特征和重要推荐，与您共享。

专题 1：多发性骨髓瘤患者感染预防的显著特征和重要推荐

感染仍然是多发性骨髓瘤患者死亡的主要原因。感染相关危险因素：多发性骨髓瘤患者的系统性免疫抑制、年龄、合并症（例如，肾功能衰竭、脆弱）。
感染风险最高的时期是骨髓瘤诊断后的前3个月及难治复发的多发性骨髓瘤。
新诊断的多发性骨髓瘤患者感染率高，但这些感染是潜在可预防的（例如，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）。
多发性骨髓瘤患者的大多数感染是由病毒和细菌引起的。细菌感染最常见表现为肺炎和菌血症。病毒感染通常表现为季节性病毒，特别是流感和带状疱疹。
在感染风险增加时期，可以考虑应用左氧氟沙星进行抗细菌预防（NCCN 2A级）。单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒血清反应阳性患者，予阿昔洛韦预防。对于接受蛋白酶体抑制剂或靶向单克隆抗体治疗的患者，特别是CD38单克隆抗体使用者，我们建议使用阿昔洛韦预防（NCCN 1 级）。对于有耶氏肺孢子菌肺炎风险的患者，如复发难治性多发性骨髓瘤或接受大剂量地塞米松（例如：≥40 mg/天，每周4天）的患者，我们保留应用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑；对于硫磺过敏患者，可考虑替代品，如氨苯砜预防肺孢子菌肺炎（NCCN 2A 级）。
共识建议对患有多发性骨髓瘤的患者每年接种灭活流感疫苗（最好用两剂系列的大剂量流感疫苗，无论任何年龄），并且每五年接种一剂灭活的肺炎链球菌疫苗 (PCV13) 之后接种 PPSV23（NCCN 2A级）。
只建议多发性骨髓瘤患者接种灭活疫苗。
接种疫苗后产生保护性应答的能力取决于患者免疫抑制的状态（例如，疾病负荷、疾病缓解状态、抗肿瘤治疗后的累积免疫抑制）和接种疫苗的时间。
传统化疗显著削弱多发性骨髓瘤患者的接种疫苗后的应答。
当患者处于疾病早期阶段时（例如，意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，或冒烟性骨髓瘤），疫苗效果最好，建议在开始治疗前或达到疗效后接种。
在没有激素应用的情况下，来那度胺单药提高多发性骨髓瘤患者的疫苗接种应答。接受新药治疗后（例如，单克隆抗体、panobinostat 和 selinexor）免疫应答情况尚未明确。
自体造血干细胞移植后 (HSCT)，多发性骨髓瘤患者可能会失去对他们对曾接种疫苗病原体的免疫性。这些患者在移植后6-24个月应重新接种。数据表明，自体HSCT后应用重组带状疱疹疫苗是安全有效的。因此自体HSCT后。因此，我们推荐自体HSCT后接种重组带状疱疹疫苗（NCCN 1级）。
建议扩大重组带状疱疹疫苗的接种范围至所有多发性骨髓瘤患者。我们建议将水痘-带状疱疹疫苗应用于所有有适应症患者，无论其接种状态（NCCN 2b级）。
建议多发性骨髓瘤患者与患有甲型肝炎、水痘或麻疹的人接触后，接受被动免疫（NCCN 2b级）。
建议多发性骨髓瘤患者可以密切接触灭活疫苗的接种者，条件允许下避免密切接触活疫苗的接种者（NCCN 2A级）。
鼓励医疗保健提供者督促多发性骨髓瘤患者接受所有指定的免疫接种，尤其是季节性流感病毒的免疫接种（NCCN 2A级）。
静脉注射免疫球蛋白仅用于特定的情况，例如危及生命的感染和 IgG浓度低于 400 mg/dL且反复感染（NCCN 2A级）。
当多发性骨髓瘤患者旅行至传染病流行地区，我们建议给予针对旅行地病原的疫苗和抗微生物预防，以及咨询前往地区的传染病专家或旅行诊所。

专题2：多发性骨髓瘤患者接种灭活疫苗的时机

意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、冒烟型骨髓瘤、无症状多发性骨髓瘤患者

有记录表明这些患者对免疫接种有应答
接种疫苗可能对M蛋白浓度较低的意义未明的单克隆免疫球蛋白病患者更有效；除非重复接种疫苗，冒烟型骨髓瘤患者中免疫应答可能不持续

需要接受治疗的多发性骨髓瘤患者

此种疾病状态对疫苗接种的免疫应答不足，需要注意以下几点：

越早越好
在开始治疗前 14 天（最好）为患者接种疫苗
部分缓解患者（伴随免疫重建）
良好的免疫应答通常与非受累免疫球蛋白正常化的免疫重建有关
非受累免疫球蛋白的抑制是疫苗接种免疫应答不足的危险因素

单独使用免疫调节剂或联合蛋白酶体抑制剂治疗:

单独使用免疫调节剂或联合使用蛋白酶体抑制剂会增加血清学应答的可能性
使用单一免疫调节剂（即来那度胺）进行维持治疗可增强对某些病原体的免疫力，但来那度胺与地塞米松联合使用时无此作用
流感季节下患非流感呼吸道感染患者
暂时避免疫苗接种，因为患者对疫苗的免疫应答很可能不足；活动性多发性骨髓瘤患者总体感染风险可能增加

传统化疗

在达到疾病控制之前避免接种疫苗，因为患者对疫苗的免疫应答可能不足；这与多发性骨髓瘤患者中高肿瘤负荷增加感染风险的证据相一致

自体 HSCT 的大剂量清髓治疗

避免在自体 HSCT 之前进行免疫接种，因为对疫苗的应答很可能不足
自体 HSCT 后 6-12 个月重新接种，因为患者在自体 HSCT 后会出现严重的体液免疫和细胞免疫的缺陷，但在自体HSCT后会迅速免疫重建
CD4 细胞计数的恢复被认为是免疫恢复的合理指标

复发或耐药多发性骨髓瘤

避免在疾病活动期间进行免疫接种，因为对疫苗的免疫应答很可能不足，尤其是在之前接受过多线治疗的患者中
大量治疗造成的累积免疫抑制增加了免疫抑制的净状态和严重感染的风险

以上按照降序，响应的可能性逐渐降低。对于最近批准的单克隆抗体、panobinostat和 selinexor，目前还没有疫苗的免疫应答数据。

HSCT=造血干细胞移植。

专题 3：多发性骨髓瘤患者的旅行注意事项

向熟悉患者免疫功能低下状态和治疗方案的临床传染病医生或旅行医学专家进行旅行前咨询
查看疾病控制和预防中心（CDC）的网站，了解有关区域疾病的传播模式和爆发情况的最新消息

针对多发性骨髓瘤患者的咨询和针对特定地区的建议

评估免疫状况，建议严重免疫功能低下的患者不要前往可能存在严重感染流行的地区
更新患者的免疫状态并审查用药
建议患者使用一般防护措施、驱虫剂、蚊帐和防护服，以尽量减少蚊虫叮咬（例如，疟疾、登革热病毒、基孔肯雅热、寨卡病毒和西尼罗河脑炎）和蜱虫叮咬（例如，莱姆疏螺旋体病、蜱传脑炎和回归热）
根据风险提供针对特定国家和地区的相关疫苗接种，包括针对脑膜炎奈瑟菌、甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒以及脊髓灰质炎病毒的疫苗
提供针对特定国家和区域的抗菌预防，包括疟疾和肺结核
提供抗生素供应（例如，氟喹诺酮类或大环内酯类抗生素），以自行治疗持续性腹泻伴发热（>48 小时），并积极鼓励患者在这种情况下寻求医疗建议
对于血清反应阴性和甲型肝炎病毒感染高风险的特定个体，包括前往甲型肝炎病毒流行地区的人，考虑使用甲型肝炎病毒免疫球蛋白
教育患者和护理人员：
区域特定风险，重点是疟疾和肺结核
避免生食，吃可以去皮的水果和蔬菜以防止旅行者腹泻，只喝瓶装或煮沸的饮料
避免肉类烹调不佳
避免在拥挤和封闭的环境（例如，医院或诊所）中与结核病患者密切接触或长时间接触；如果旅客预计会出现这种情况，请在出发前和返回后进行结核病检测（皮肤或血液）
避免与真菌感染风险增加相关的活动（例如，挖掘）以预防地方性真菌性肺炎（东南亚：青霉病与马尔尼菲青霉菌病；美国：组织胞浆菌病、芽生菌病和球孢子菌病；拉丁美洲：组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和副球孢子菌病)

责任编辑：肿瘤资讯-Luna
排版编辑：肿瘤资讯-Luna

2022年05月17日

陈秋伶

北海市人民医院 | 肿瘤内科

多发性骨髓瘤感染的预防共识专题