RRMM和高危MM预后较差，需要新的治疗策略。MM常常有多个亚克隆，单靶点免疫治疗易发生耐药。二代双特异性BM38 CAR-T，同时靶向BCMA和CD38，临床前和临床研究均表明，BM38 CAR-T治疗RRMM安全可行且更加有效，值得进一步深入研究。
研究背景
多发性骨髓瘤（MM）是最常见血液系统恶性肿瘤，有很高的发病率和死亡率。虽然新药改善了MM预后，但MM仍是不治之症，复发难治性（RR）MM预后较差，高危MM，如不良细胞遗传学和髓外疾病（EMD）生存亦较差。这些患者需要新的治疗策略。
嵌合抗原受体-T细胞（CAR-T）治疗RRMM很有前景。CAR的靶标，如B细胞成熟抗原（BCMA）、CD19、CS1（SLAMF7）、CD38、GPRC5D、kappa轻链和NKG2DL等，均在积极研究中。BCMA仅表达于正常和恶性浆细胞以及部分B细胞，因此被认为是MM的理想靶点。RRMM采用靶向BCMA CAR-T治疗的临床缓解率高达81%-97%，但其中45%复发。BCMA CAR-T治疗后进展的MM，4%-33%出现BCMA表达下调或缺失。既往发现，双特异性CAR-T能减低单独BCMA CAR-T的局限性并能增强功能。1例患者在靶向BCMA的免疫治疗后复发，发生不可逆BCMA丢失，但MM细胞上CD38表达增强。基于这一观察，我们设计了二代双特异性BM38 CAR，包含一个全人源化抗BCMA单链可变片段（scFv）和一个人源化抗CD38 scFv。
CD38在MM细胞广泛高表达，包括耐药骨髓瘤细胞。临床前研究显示，靶向CD38 CAR-T具有抗MM活性。CD38作为CAR靶点的主要问题是其在造血祖细胞（HPCs）和正常T细胞上弱表达，可能导致骨髓毒性和自相残杀的潜在风险。亲和力优化可减少不希望发生的靶上非肿瘤治疗效应，表达靶向CD38的 CARA4 T细胞，亲和力降低（KD 10−7M至10−5M），可选择性消除CD38++MM细胞，保留CD38+HPCs和T细胞。因此，通过降低BM38 CAR中抗CD38 scFv（KD为5.2×10−7M至4.2×10−5M）的亲和力，维持抗BCMA scFv（KD<5.4×10−8M）的高亲和力，就可减少毒性。这项研究报道了双特异性BM38 CAR-T的临床前研究结果和I期研究中治疗RRMM的结果。
研究方法
构建靶向BCMA和CD38的人源化双特异性BM38 CAR，并在体内和体外检测BM38 CAR-T对MM的治疗活性。在I期研究中，23例RRMM接受了BM38 CAR-T注射治疗。
研究结果
较单独BCMA或CD38 CAR-T相比，BM38 CAR-T在体外对异质性MM细胞表现出更强的细胞毒性，在异种移植小鼠模型中也表现出强力的抗MM活性（图1）。I期研究中，20例（87%）患者出现细胞因子释放综合征（CRS），大部分1-2级（65%），未发生神经毒性。血液学毒性常见，96%患者出现中性粒细胞减少，87%出现白细胞减少，43%出现贫血，61%出现血小板减少。中位随访9.0个月（0.5-18.5），20例患者（87%）获得临床缓解和微小残留病阴性（≤10-4有核细胞），12例患者（52%）获得严格完全缓解（sCR）。9例EMD中56%完全消除，33%部分消除。中位无进展生存（PFS）17.2个月（图2）。2例复发患者的MM细胞仍表达BCMA和CD38。9个月时77.8%可评估患者体内仍可检测到BM38 CAR-T，12个月时62.2%患者可检测到BM38 CAR-T。
图1 BM38 CAR-T的临床前评估
图2 无进展生存、缓解持续时间和总生存
图3 BM38 CAR-T体内扩增和持续时间与临床缓解相关
讨论
MM是一种表型异质性的恶性肿瘤，每个患者可有多个亚克隆，使得MM容易逃避单靶点免疫治疗。靶向BCMA CAR-T治疗后BCMA的表达下调或缺失，突显了同时靶向多个抗原的合理性。CD38在MM细胞中高表达，也表达于一些免疫抑制细胞。鉴于这些结果，我们首个构建了靶向BCMA和CD38的双特异性CAR（BM38 CAR），对RRMM进行探索性治疗。不良细胞遗传学改变和一般状态差的RRMM患者对BM38 CAR-T耐受性良好，ORR为87%，sCR为52%，中位PFS为17.2个月，1年OS率93%。EMD患者也有很好的缓解。
与其他用于挽救性治疗药物和研究中所用药物相比，BCMA CAR-T更有可能诱导RRMM深度且持久的缓解。Daratumumab（达雷妥尤单抗）是首个全人源化抗CD38单克隆抗体（mAb），联合硼替佐米和地塞米松治疗中位接受2线（1-9）治疗的患者（n=251），ORR为83%，CR率19%，1年PFS率61%。Isatuximab是一种新的嵌合抗CD38 mAb，联合泊马度胺和地塞米松治疗中位接受3个（2-4）治疗方案的患者（n=154），PFS为11.5个月，ORR为60%，CR率5%。Belantamab mafodotin是首个靶向BCMA的免疫偶联物，治疗接受中位3个（1-11）治疗方案的患者（n=99），中位PFS为5.9个月，ORR为34%。bb2121是靶向BCMA的CAR-T，治疗中位接受6个（3-16）治疗方案的患者（n=128），ORR为73%，CR率33%，中位PFS为8.8个月。JNJ-4528是靶向BCMA双表位的CAR-T，治疗中位接受6个治疗方案的患者（n=97），ORR为97%，CR率67%，1年PFS率77%。这项研究中，患者中位接受4个（2-9）治疗方案，BM38 CAR-T显示出很好的缓解率、缓解深度和持久缓解，表明CAR-T可作为MM的更前线治疗。这项研究中的患者既往未曾接受过靶向CD38或BCMA的免疫治疗是这项研究的局限性，需更多研究明确BM38 CAR-T对这些患者的疗效。
87%患者发生CRS，根据Lee标准，22%为3-4级。CRS是单次靶向BCMA CAR-T治疗后最常见的不良事件之一（76%~100%），3-4级CRS发生率5%~41%。与既往报道一致，这项研究发现CRS的严重程度与骨髓中的骨髓瘤负荷以及血清IL-6和铁蛋白的峰值水平相关。BM38 CAR-T输注后中位9天发生CRS，与LCAR-B38M CAR-Ts和序贯输注BCMA和CD19 CAR-Ts发生CRS的时间一致，晚于bb2121和CART-BCMA。CAR-T输注剂量可能是CRS发生时间的关键决定因素。研究中未观察到神经毒性，可能源于BM38 CAR-T只进入MM细胞所在位置，即骨髓和髓外浆细胞瘤，但样本量小、CAR-Ts输注剂量较低可能也会影响结果。
这项研究中，高级别血液学毒性常见且具有持续性。23例患者中发生3-4级白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少和贫血的患者分别为83%、87%、45%和13%。3个月时所有患者的白细胞减少、中性粒细胞减少和贫血均恢复至≤2级，5个月时血小板减少恢复至≤2级。血液学毒性部分源于去除淋巴细胞的治疗，也可能与CD38 CAR对HPCs的潜在作用有关，需要更多研究评估BM38 CAR中CD38 scFv的作用。这项研究中肝毒性显著，既往靶向BCMA CAR-T研究中的肝毒性变化较大（12%-100%），但靶向CD38 的daratumumab单药治疗研究中未见肝毒性报道。肝功能异常不太可能是靶上非肿瘤治疗效应所致，更可能是全身炎症综合征的表现。总体而言，BM38 CAR-T的安全性可控。
高剂量BM38 CAR-T治疗患者可获得更长PFS，与既往研究一致。4.0×106BM38 CAR-T/kg剂量下，92%患者达临床缓解，62%达sCR，所有12例缓解患者中位随访218天时仍持续缓解。输入的BM38 CAR-T剂量与CRS严重程度并无相关性。总体而言，4.0×106BM38 CAR-Ts/kg具有最佳疗效和可管理的毒性，适合扩大研究阶段时使用。
BM38 CAR-T的体内扩增和生存与临床缓解正相关（图3）。BM38 CAR使用全人源化抗BCMA scFv和人源化抗CD38 scFv，是其体内持久性的部分原因。受体的抗CAR免疫反应可能会限制CAR-T体内的持久性，但这项研究未对此进行评估。
双特异性或多特异性CARs对于根除异质性肿瘤细胞具有潜在优势，不能缓解以及阳性或阴性抗原复发仍然是巨大挑战，这项研究中也可见到。缓解患者，特别是sCR患者，BM38 CAR-T体内扩增更显著（图3a, b）。CAR-T在持续缓解患者体内持续时间更长（图3f），说明促进CAR-T扩增和延长CAR-T体内持续时间是改进CAR-T的关键策略。此外，与移植、BTK抑制剂或PD-1抗体等治疗方法联合可能有助于增强CAR-T功能，提高缓解持久性。这些假设需要更多临床研究验证。
这项研究首次证明，靶向BCMA和CD38的人源化双特异性BM38 CAR-T治疗RRMM可行、安全且明显更加有效。BM38 CAR-T可在体内持久存在，诱导深度持久缓解和有效消除EMD，这些结果需要进一步研究证实。此外靶向CD38的scFv的作用值得进一步深入研究。
Mei, H., Li, C., Jiang, H. et al. A bispecific CAR-T cell therapy targeting BCMA and CD38 in relapsed or refractory multiple myeloma. J Hematol Oncol 14, 161 (2021). https://doi.org/10.1186/s13045-021-01170-7
排版编辑：Mathilda
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