肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，而如何规范肺癌的诊断与治疗，造福于患者是临床医生必须面临的问题。本系列文章来源梳理于北京协和医院肿瘤内科王颖轶教授每周日晚19点直播的【肺癌规范化诊疗系列讲座】，方便各位医生老师随时温故知新。
北京协和医院 肿瘤内科 教授
副主任医师，硕士生导师
北京肿瘤病理精准诊断研究会，青年精准诊疗分会，副主任委员、秘书长
CSCO青年专家委员会，委员
北京癌症防治学会，免疫治疗不良事件管理专业委员会，副主任委员
北京癌症防治学会，肺癌免疫治疗专业委员会，常务委员
中国医药教育协会，肺部肿瘤专业委员会，委员
北京医学奖励基金会，肺癌青年委员会，常务委员
北京肿瘤防治研究会,肺癌分委会，委员
中国医师协会，结直肠肿瘤专业委员会青年委员会，委员
中国医疗促进会，神经内分泌肿瘤分会青委会委员
北京市肿瘤质控中心，化疗专业委员会，委员
北京肿瘤学会临床研究专委会，常务委员
在职期间以第一作者发表SCI收录及核心期刊文章近30篇
诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移
主持国家创新工程基金、中国医学科学院青年基金、CSCO专项基金及吴阶基金等多项基金数百万元
主攻肺癌，罕见病的发病机制和基因图谱建立，靶向免疫等精准医疗的探索
擅长肺癌/消化道肿瘤/乳腺癌的精准诊疗，包括靶向治疗、免疫治疗等领域，擅长移动医疗管理及患者随访
肺癌的规范化诊疗直接关系到患者的治疗疗效及预后，第一讲从我们肿瘤分期开始讲起。正所谓名不正，言不顺，只有准确分期，才能制定规范化诊疗方案。肿瘤分期为什么是最重要的一点？这是因为肿瘤是一个孤立的结节，无论是局部转移还是远处转移，不同的分期决定了不同的诊疗方案，具体是否需要内科、外科、放疗科参与治疗，这与肿瘤分期息息相关，规范诊疗是延长患者生存的关键。
肺癌TNM分期是按照肺癌发生的部位、大小以及扩散程度的一种分期，我们在长达几十年的时间里更新了不同版本的TNM分期，目前为第八版。肿瘤分期为什么会不断进行更新呢？举例来说，原来我们认为胸腔的胸膜转移为T4，在长期的临床实践中，我们发现胸膜转移的患者生存期与晚期患者的生存期是一致的，因此将分期进行纠正，调整为M1。这种调整是基于诸多数据的收集以及国内外肺癌组织的共同研究下才得以完成。
这张图是我们的第八版分期，分期怎么来记忆呢？肺癌的T分期根据三条线记忆。首先，按肿瘤大小来说，以3cm、5cm、7cm为界限分为T1、T2、T3和T4,在T1又以1cm、2cm、3cm为界限分为T1a、T1b、T1c，在T2内以4cm为界限分为T2a、T2b。其次，按肿瘤浸润的深度分，T1为肺内未侵及脏层胸膜，T2侵及脏层胸膜，支气管侵犯局限于支气管壁内，T3侵及胸壁、心包、膈神经，T4侵及纵膈，心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌。如图所示，有利于充分理解肿瘤的浸润程度。
最后，按肿瘤转移的程度分，同一肺叶孤立结节为T3,同侧不同肺叶孤立结节为T4，对侧肺叶结节为M1a，胸腔外远处器官单发转移灶为M1b，胸腔外远处器官多发转移灶为M1c。第8版T分期与第7版有一定的差异，包括T1根据肿瘤的大小做了更为细致的划分，分为T1a、T1b、T1c，T2的临界值由7cm变为5cm。其中主气管受累时，无论与隆突的距离如何，都划分为T2，部分和全肺不张/肺炎均为T2，T3和T4的变化为临界值的变化，5cm-7cm为T3，大于7cm为T4，肿瘤侵犯膈肌为T4，掌握这几项有变化的内容有利于记忆。
第8版N分期与第7版也有一定的差异，尽管第7版的标准能一致地预测预后并在第8版中沿用，但根据受累淋巴结站和受累的单个淋巴结数量，探索性的细分了病理N1和N2疾病。
p N1指累及同侧肺内、支气管周围或肺门淋巴结，p N1a为单站转移，p N1b为多站转移；
p N2指同侧纵膈或隆突下淋巴结受累
p N2a1为单站受累而无N1站受累（跳跃式转移）
p N2a2为单站N2受累，同时存在N1受累
p N2b为多站N2受累。但目前国内外并没有如此细分，但大家可以在工作中作为参考进行探索性研究。
M分期的变化主要是如果转移病变仅限于胸部（胸腔积液/心包积液、对侧肺或胸膜结节，或这些情况相结合），转移性疾病仍被归类为M1a，如果转移病变超出胸部，单个转移为M1b，即IVA期，多个转移为M1c，即IVB期。通过下面的图片我们能够更直观的了解肺癌分期。
最后，我们将T分期的三条线综合在一起，得到下图：
在TNM分期中，淋巴结转移对五年生存率影响是很大的，在不考虑T分期的情况下，N3五年生存率只有10%，随着淋巴结转移从N1到N3，五年生存率会急速下降，N分期具体为：
Nx：区域淋巴结无法评估
N0：无区域淋巴结转移
N1：同侧支气管周围或（和）同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的
N2：同侧纵膈内及（或）隆突下淋巴结转移
N3：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转
由淋巴结分区图谱可见10-14区淋巴结为N1,2-9区淋巴结为N2,1区淋巴结为N3，手术中最高区淋巴结为阴性才可以确保完全切除，否则为不确定性完全切除，另外，为了保证淋巴结的数目及整体完整性，需分别切除3组N1站及N2站淋巴结。在任何cTcM0状态下，根据病理淋巴结状态，R0和其他切除状态下的五年生存率没有明显差异，可见病理淋巴结状态反映了患者切除后的预后，无论切除状态如何。同样我们通过图片可以更直观的理解淋巴结图谱、N分期以及区域淋巴结与生存期的关系。
M分期中，Mx期指患者通过检查不能确定有没有转移，只能通过临床症状，如疼痛等，可以判定为Mx ，M0:没有远处转移，M1：有远处转移，肺癌常见的转移部位包括脑部、肝脏、骨、肾上腺等，M1a与M1b的生存率差异不大，而M1c期患者预后较差，生存率只有6.3个月，免疫治疗有可能会提高生存率。
作为大众来讲，听到更多的是肺癌的早、中、晚期，I、II期为早、中期，III期为局部晚期，IV期为晚期，这种分期与TNM分期既是紧密联系的，也是需要区分的。
在分期的判断中，有几点是需要我们注意的，第一，许多胸腔积液是由肺癌引起的,少数患者胸液多次细胞学检查均为阴性，既不是血性，也不是渗液，如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素。第二，不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1。第三，在判断肿瘤是否侵犯胸膜时，我们通过弹力纤维染色检查判断胸膜是否是完整的，如果是完整的，即没有侵犯胸膜，反之，胸膜受累。
掌握肺癌TNM分期是肺癌治疗的基石。希望通过我们的共同学习，能够惠及大众。
视频导引：
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